國際ERAS 協(xié)會(huì)剖宮產(chǎn)術(shù)后加速康復(fù)護(hù)理指南解讀

白 雪，楊 艷，夏春玲

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧110004）

剖宮產(chǎn)術(shù)作為陰道分娩的補(bǔ)救措施，對(duì)改善母嬰結(jié)局、確保母嬰安全起到一定的作用，是產(chǎn)科分娩方式不可或缺的一部分。加速術(shù)后康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的圍術(shù)期醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，其理念最早由Kehlet 于1999 年提出，其核心理念是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)措施優(yōu)化，從而減輕病人心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)[1]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，ERAS 理念已被廣泛應(yīng)用到普通外科、骨科、心胸外科、婦科、泌尿外科等領(lǐng)域的各個(gè)環(huán)節(jié)[2]。為了更好地指導(dǎo)和規(guī)范剖宮產(chǎn)術(shù)后的護(hù)理，2019 年國際ERAS 協(xié)會(huì)在婦科/婦科腫瘤ERAS 指南的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了剖宮產(chǎn)術(shù)后加速康復(fù)護(hù)理指南[3‐5]。指南著重于指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理，該部分有11 項(xiàng)（含2 項(xiàng)附加建議）剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理建議，為剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理提供了有循證基礎(chǔ)的最佳途徑。具體包括：咀嚼口香糖、惡心和嘔吐預(yù)防、術(shù)后鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)管理、血糖控制、血栓栓塞預(yù)防、早期活動(dòng)、留置尿管管理、出院健康指導(dǎo)。本指南中的證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度根據(jù)GRADE 系統(tǒng)進(jìn)行了分級(jí)評(píng)估。證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量及極低質(zhì)量4 個(gè)等級(jí)；推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)和弱兩個(gè)等級(jí)。推薦程度為強(qiáng)，是指推薦的干預(yù)方案的獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)，推薦程度為弱是指推薦的風(fēng)險(xiǎn)與獲益均衡，或存在獲益但不確定[6]。簡要地說，推薦建議是這樣提出的：“強(qiáng)烈的”建議表明專家小組相信遵守建議的可取效果大于不利影響；“較弱”的建議表明堅(jiān)持推薦的理想效果可能超過了不理想的效果，但專家小組沒有那么有信心。指南各項(xiàng)建議見表1。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后加速康復(fù)最佳路徑指南具體解讀

2018 年國際ERAS 協(xié)會(huì)已經(jīng)出版了剖宮產(chǎn)術(shù)前和術(shù)中護(hù)理的相關(guān)指南，本研究將針對(duì)2019 年剖宮產(chǎn)術(shù)后的加速康復(fù)最佳路徑，提供基于循證的建議。

1.1 咀嚼口香糖 既往腹部擇期手術(shù)都會(huì)考慮術(shù)后計(jì)劃延遲口服直到腸道功能恢復(fù)、腸鳴音恢復(fù)或排氣。但指南指出：嚼口香糖似乎是有效的，而且是低風(fēng)險(xiǎn)的。如果采用早期口服攝入的政策，這可能是一個(gè)多余的治療。然而，如果計(jì)劃延遲口服，應(yīng)該考慮此措施（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）。

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)評(píng)估了腹部術(shù)后“咀嚼口香糖”，驗(yàn)證了其對(duì)于縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的效果。嚼口香糖的方法在研究中差別很大，且主要是缺乏盲法。由于在許多試驗(yàn)中有很大比例的受試者進(jìn)行了全身麻醉，因此該措施對(duì)所有環(huán)境的適用性是有限的。

1.2 惡心和嘔吐預(yù)防 指南從以下方面對(duì)預(yù)防惡心和嘔吐進(jìn)行了推薦：①靜脈注射血管收縮劑，例如麻黃素或苯腎上腺素，或下肢加壓等，可有效預(yù)防低血壓，減少術(shù)中、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生（證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。②抗嘔劑是有效的預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的藥物。術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)采用多種方法治療[證據(jù)質(zhì)量：中等（多次介入）；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)]。

惡心和嘔吐是剖宮產(chǎn)過程中常見的癥狀，如果病人醒著或術(shù)后在恢復(fù)室，惡心和嘔吐就會(huì)發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)中局部麻醉期間惡心和嘔吐的總發(fā)生率為21%～79%。母體癥狀可能延長手術(shù)時(shí)間，增加出血和手術(shù)創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)。惡心和嘔吐可增加吸入的潛在風(fēng)險(xiǎn)，也降低病人的滿意度。剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的原因有很多，麻醉引起的產(chǎn)婦低血壓是一個(gè)常見的原因。目前有幾種方法可用于減輕或預(yù)防低血壓，并有可能降低惡心和嘔吐的發(fā)生率。Cochrane 綜述研究（75 項(xiàng)研究，4 624 例接受剖宮產(chǎn)脊髓麻醉的婦女）表明，膠體或晶體預(yù)加載，靜脈給藥使用麻黃素或苯腎上腺素，以及下肢加壓（用繃帶、長筒襪或充氣靴）可以降低脊髓麻醉引起的低血壓發(fā)生率[7]。在脊髓麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性使用的止吐劑對(duì)預(yù)防惡心和嘔吐是有效的。

一種多模式的方法預(yù)防惡心和嘔吐正在迅速成為標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究（41 項(xiàng)研究，涉及5 046例病人）表明，5‐羥色胺3（5‐HT3）拮抗劑（如昂丹司瓊、格拉尼司瓊）、多巴胺拮抗劑（如甲氧氯普胺、氟哌啶醇）和鎮(zhèn)靜劑（如咪達(dá)唑侖、異丙酚）對(duì)減少術(shù)中惡心和嘔吐有效。皮質(zhì)類固醇（如地塞米松）被發(fā)現(xiàn)僅能減少術(shù)中惡心和嘔吐；抗膽堿能藥物（如東莨菪堿）對(duì)術(shù)后惡心嘔吐有良好的抑制作用[8]。一項(xiàng)Meta 分析（33個(gè)試驗(yàn)，3 447 例病人）報(bào)告，聯(lián)合用藥方案（5‐HT 與氟哌啶醇或地塞米松聯(lián)合使用）明顯比單獨(dú)使用5‐HT3更有效[9]；在一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究中，聯(lián)合止吐劑對(duì)剖宮產(chǎn)病人惡心嘔吐的預(yù)防效果得到了證實(shí)，托吡司瓊2 mg 和甲托氯普胺20 mg 在預(yù)防惡心嘔吐方面非常有效[10]。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛控制不良不利于手術(shù)的恢復(fù)。疼痛可能會(huì)延長康復(fù)時(shí)間，延遲出院，并對(duì)康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)于剖宮產(chǎn)來說，高疼痛評(píng)分有可能妨礙早期活動(dòng)以及母親獨(dú)立照顧新生兒的能力。指南對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的建議是：術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括常規(guī)非甾體抗炎藥和對(duì)乙酰氨基酚，推薦用于增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛（證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。作為加速康復(fù)方案的一部分，多模式鎮(zhèn)痛是治療術(shù)后疼痛的一個(gè)關(guān)鍵組成部分[11]，其副作用更少，術(shù)后恢復(fù)更快。一項(xiàng)關(guān)于英國剖宮產(chǎn)的調(diào)查實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的醫(yī)院都在術(shù)后使用對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥[12]。這種結(jié)合是廉價(jià)、有效的，易于管理，與阿片類藥物結(jié)合，導(dǎo)致較少的阿片類藥物相關(guān)的副作用，并且和ERAS 方案匹配。

1.4 營養(yǎng)管理 指南建議在剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h 內(nèi)常規(guī)進(jìn)食（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。世界上有不同文化規(guī)范的國家早在15 年前就對(duì)早期喂養(yǎng)這一主題進(jìn)行了多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[13‐17]。一項(xiàng)規(guī)模最大的早期進(jìn)食的試驗(yàn)[14]隨機(jī)選取1 154 例病人，分為常規(guī)進(jìn)食組（在18 h 內(nèi)進(jìn)食）和早期進(jìn)食組（2 h 內(nèi)進(jìn)食），結(jié)果顯示，早期進(jìn)食組病人的口渴和饑餓感有所減輕，產(chǎn)婦的滿意度、行走能力有所提高，住院時(shí)間縮短，對(duì)再入院、胃腸道癥狀或感染沒有影響，結(jié)果表明病人滿意度較高，較早恢復(fù)進(jìn)食，腸道活動(dòng)加速恢復(fù)，住院時(shí)間縮短，且沒有證據(jù)表明傷口愈合或感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率升高。同時(shí)術(shù)后飲食應(yīng)適當(dāng)多進(jìn)食牛奶、水果、蔬菜和糖類，以支持母乳喂養(yǎng)。飲食也應(yīng)該提供適量的纖維素來防止便秘。

1.5 血糖控制 胰島素抵抗是妊娠期正常的生理變化。關(guān)于糖尿病病人圍生期治療有各種爭議[18]。指南建議術(shù)后對(duì)毛細(xì)血管血糖水平進(jìn)行嚴(yán)格控制（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。孕期糖尿病與不良后果相關(guān)，包括增加母親和胎兒的發(fā)病率和死亡率。接受手術(shù)的糖尿病病人增加了并發(fā)癥（特別是切口感染），嚴(yán)格控制高血糖有助于減少手術(shù)部位感染[19]。最好在可能的情況下，采用脊髓麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)。它不僅避免了全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，而且脊髓麻醉將大大降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)（包括高血糖反應(yīng)）。毛細(xì)血管血糖值應(yīng)從全身麻醉的誘導(dǎo)到母親完全清醒，每30 min 進(jìn)行1 次測量。加強(qiáng)給這些病人提供補(bǔ)充營養(yǎng)、飲食、體重控制和運(yùn)動(dòng)方面的建議和后續(xù)評(píng)估，以盡量減少血糖異常的不良影響，如血糖控制惡化和心血管病。

1.6 靜脈血栓栓塞的預(yù)防 孕婦和產(chǎn)后婦女患靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加。有多種方法可以降低分娩后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，其中包括機(jī)械方法（彈力襪、間歇?dú)鈮函煼ǎ┖退幬锏姆椒ǎㄎ捶逐s的肝素、低分子量肝素）。指南給出了如下建議：①抗血栓壓力帶應(yīng)該用于預(yù)防接受剖宮產(chǎn)病人的血栓栓塞疾?。ㄗC據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）；②肝素不應(yīng)常規(guī)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后病人的靜脈血栓栓塞預(yù)防（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）。

1.7 剖宮產(chǎn)術(shù)后早期運(yùn)動(dòng) 從理論上講，早期活動(dòng)可以改善手術(shù)后的一些短期結(jié)果，包括胃腸功能的恢復(fù)、降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)和縮短住院時(shí)間。指南推薦剖宮產(chǎn)術(shù)后早期活動(dòng)（證據(jù)質(zhì)量：非常低；推薦強(qiáng)度：弱）。早期活動(dòng)通常是ERAS 的一部分，它包括廣泛的術(shù)前咨詢、改善術(shù)前營養(yǎng)、改善疼痛緩解以及快速恢復(fù)術(shù)后飲食和早期運(yùn)動(dòng)。婦科術(shù)后病人尚無相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究。Cochrane 最近對(duì)結(jié)直腸手術(shù)病人的這種ERAS 的綜述包括4 項(xiàng)低質(zhì)量的小型隨機(jī)試驗(yàn)，研究結(jié)果顯示一些并發(fā)癥減少，雖然不是主要術(shù)后并發(fā)癥[20]。

1.8 剖宮產(chǎn)術(shù)后留置尿管 剖宮產(chǎn)術(shù)中留置尿管是一種被廣泛接受的實(shí)踐。一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)留置尿管可以測量尿量，減少泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生，減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。但指南指出：對(duì)于不需要進(jìn)行嚴(yán)格排尿評(píng)估的婦女，如果在手術(shù)中放置導(dǎo)尿管，則應(yīng)在剖宮產(chǎn)后立即取出導(dǎo)尿管（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。因?yàn)槟虻栏腥臼瞧蕦m產(chǎn)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。而留置導(dǎo)尿管會(huì)增加尿路感染、尿道疼痛和排尿困難的發(fā)生率。這些并發(fā)癥導(dǎo)致延遲病人活動(dòng)、延長住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用。

在一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，在接受選擇性剖宮產(chǎn)的婦女中，立即拔除尿管（n=150）對(duì)比12 h 后拔除尿管（n=150），術(shù)后尿細(xì)菌、排尿困難、尿失禁、尿頻、尿急、首次排尿時(shí)間、首次術(shù)后行走時(shí)間、住院時(shí)間等均明顯優(yōu)于12 h 后拔除尿管組[21]。Cochrane 綜述（5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共有1 065 例病人）顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)病人中使用導(dǎo)尿管與首次排尿時(shí)間增加、導(dǎo)尿不適發(fā)生率增加、術(shù)后行走延遲和住院時(shí)間延長有關(guān)[22]。

1.9 出院健康指導(dǎo) 針對(duì)剖宮產(chǎn)后婦女的具體最佳出院咨詢問題，目前研究較少。指南建議應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的書面指導(dǎo)，以便于出院咨詢（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）。剖宮產(chǎn)術(shù)后出院后并發(fā)癥的主動(dòng)監(jiān)測表明，約10%的病人出現(xiàn)手術(shù)部位感染，其中80%以上是在出院后發(fā)生的。這表明在正常的出院過程中，需要為婦女提供全面的信息，包括感染的體征和癥狀，活動(dòng)的限制，以及何時(shí)尋求醫(yī)療的說明。出院感知準(zhǔn)備量表是一種經(jīng)過驗(yàn)證的工具，可幫助臨床醫(yī)生識(shí)別出院后出現(xiàn)問題風(fēng)險(xiǎn)增加的病人。已有研究探索了基于網(wǎng)絡(luò)的出院咨詢，但目前還沒有廣泛的支持?jǐn)?shù)據(jù)[23]。

2 小結(jié)

剖宮產(chǎn)手術(shù)ERAS 指南創(chuàng)建了一條最佳臨床實(shí)踐路徑，該路徑包括術(shù)前元素（8 條建議）、4 個(gè)術(shù)中要素（9 個(gè)推薦）、9 個(gè)術(shù)后要素（11 項(xiàng)建議）和1 個(gè)新生兒因素（6 項(xiàng)建議）。本研究圍繞提高孕產(chǎn)婦和胎兒的健康結(jié)局、質(zhì)量和安全性，重點(diǎn)對(duì)指南提出的11 條術(shù)后建議進(jìn)行解讀，旨在提高剖宮產(chǎn)的質(zhì)量和安全性，改善產(chǎn)婦、胎兒及新生兒結(jié)局。