乳腺癌改良根治術后皮緣壞死創面的護理體會

韓 娟

（營口市經濟技術開發區中心醫院（營口市第六人民醫院）造口傷口專科護理門診，遼寧 營口 115007）

近年來，我國乳腺癌的發病率呈現迅速上升的趨勢，尤其是在東部沿海地區和經濟發達的大城市，其發病率增高尤其顯著，是女性發病率最高的惡性腫瘤。乳腺癌以手術治療為主，術后輔以化學藥物、內分泌、放射、生物等綜合治療措施。乳腺癌改良根治術是Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者主要的手術治療方法[1]，而其常見的并發癥——切口皮緣壞死亦呈現不斷增加的情況。為減輕患者痛苦，尋求一種簡便、安全、經濟的護理方法，達到快速康復的護理目的，作者采用納米銀抗菌凝膠聯合油紗護理乳腺癌改良根治術后皮緣壞死創面患者，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年12月我院造口傷口專科護理門診收治的48例乳腺癌改良根治術后皮緣壞死創面患者。全部患者均為女性，年齡30～76歲，均為乳腺癌改良根治術后1個月余出現皮緣壞死創面不愈的患者。其中，豎切口2例，橫切口46例；壞死創面面積：最小為2 cm ×3 cm，最大為8 cm×12 cm；創面深度：最淺達真皮層，最深達皮下組織，甚至肌層；2例創緣皮下有少量積液，經擠出積液后，適度加壓包扎，積液逐漸吸收，1例患肢輕度腫脹；伴隨疾病：2型糖尿病5例，高血壓8例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，類風濕關節炎1例；伴隨治療：患者術后均常規進行化學藥物治療及相關基礎疾病的常規治療。

1.2 方法

1.2.1 全身評估 ①明確患者伴隨的各種慢性基礎疾病以及治療用藥等情況，做好患者個體化常規護理[2]。②評估患者心理及社會家庭狀況，因此類患者極易出現情緒障礙，尤其是抑郁，會導致內分泌激素異常，使創面修復所需的膠原蛋白形成受阻，從而影響創面愈合。護理人員需要根據患者的具體情況適當給予心理護理[3]。必要時，轉介心理治療師。同時調動家屬積極性，共同給予患者心理支持，使其積極配合疾病治療及各項創面護理措施，以有效促進創面快速愈合。③評估患者營養狀態，傷口愈合與機體的營養狀況密切相關，指導患者均衡合理膳食，適當給予患者營養支持，可以提高患者機體抗病能力及組織修復能力，有效促進創面愈合。根據患者的營養狀況、伴隨的慢性疾病有針對性地給予患者營養支持，必要時，也可轉介營養師[4]。

1.2.2 局部評估 在處理傷口前，必須對患者狀況進行客觀評估，以判斷傷口的嚴重程度及預后，并為實施有效的護理干預提供依據。由傷口專科護士采用“一嗅二視三觸四量五攝”的傷口評估方法初步確定創面類型、氣味、顏色、面積、深度、滲液情況，有無感染、疼痛、潛行及竇道，以及創面邊緣及周圍皮膚情況。同時，注意創緣皮下有無積液、患肢功能恢復情況及有無腫脹。

1.2.3 傷口評估 由傷口專科護士建立“傷口評估表”，并初步制訂最適合患者的創面護理計劃。傷口評估是創面護理第一步，更是關鍵一步，客觀而又準確地傷口評估，對于創面護理與創面愈合至關重要。同時，傷口評估更是一個動態的過程，便于不斷調整護理方案，以加快創面愈合速度。本組患者采取每周評估1次創面，并確定1周的護理計劃[5]。

1.2.4 創面護理 根據創面的顏色、氣味、滲液量以及現有的醫療資源、患者的經濟狀況為其選擇最適合的護理措施：①壞死創面為黑痂——多數干硬，與創面基底附著牢固，有少量或無滲出液，異味輕或無。創面使用碘伏棉球消毒，黑痂表面十字劃痕，外敷雙氧水濕紗布3～5 min，達到快速軟化黑痂的目的，然后根據創面松動情況，從黑痂邊緣或劃痕處采取銳器蠶蝕清創[6]。此期護理重點：快速清創，視具體情況一次或分次清除創面黑痂，以不引起疼痛及出血為限度。不能一次清創后，則使用0.9%氯化鈉溶液沖洗創面并拭干，黑痂表面涂抹納米銀凝膠0.2～0.3 cm聯合兩層油紗——采取自溶性清創，外層干紗布固定，囑患者隔日換藥[7]。②壞死創面為黃褐色腐痂——多數與創面附著松軟，有少量或中等量滲液，多有異味，常伴隨感染。此期護理重點：抗感染的同時，采取銳器蠶食清創，聯合自溶性清創的方法，快速清除壞死組織[8]。而判斷組織無活力的標準是：切之不出血，觸之如軟泥，夾之不收縮。清創后，創面涂抹納米銀凝膠0.1～0.2 cm，以治療或預防感染，并視滲液多少加一層油紗或不加油紗，干紗布固定，并根據每次換藥滲液量的多少，囑患者每日或隔日換藥。③創面為白、紅、粉色——此種創面多數為清創結束后肉芽組織生長或上皮移行期，有少量滲出液或無滲出液，多無異味。此期護理重點：保護創面，預防感染，維持濕性環境，促進創面快速愈合。創面使用0.9%氯化鈉溶液棉球清洗后，干紗布拭干，涂抹薄層納米銀凝膠，僅使創面呈濕潤狀態即可，外敷一層油紗，干紗布固定，囑患者每周換藥2次，并視創面愈合情況，逐步延長換藥時間，直至創面完全愈合。

1.2.5 健康指導 ①慢性創面給患者的心理和身體均帶來很大痛苦，更給其生活帶來不便，治療時間越長，患者的依從性會越差，應鼓勵患者保持健康樂觀的心態，樹立正確的傷口觀，向其講解傷口病因及難愈原因，糾正患者及其家屬的錯誤認識，降低患者的疾病不確定感，減輕患者的心理負擔，使患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，告知患者相關的護理方案，并指導患者掌握自我護理的方式，創面感染的自我觀察，定時換藥并保護創面，以有效促進創面愈合。②注意指導患者進行患肢功能鍛煉及保護，患者因創面不愈或疼痛不敢進行患肢的功能鍛煉，面對該情況應及時進行護理干預，告知患者功能鍛煉的重要性，指導患者進行相關握拳和手腕的活動，循序漸進地進行整個上肢的功能鍛煉，若患肢腫脹，應注意給予患肢抬高位，以促進患肢血液循環，減輕患肢腫脹[9]。囑患者避免進行患肢靜脈注射、采血、測量血壓以及提拿重物等，近期避免過度操勞。③患者適宜穿清潔、柔軟、寬松的純棉開衫內衣，并注意個人衛生，保持創面周圍皮膚清潔，注意預防創面感染。④積極治療慢性疾病，良好調控血糖、血壓、血脂及定期進行相關檢查。化療期間，注意身體各項血液檢查指標的變化，并積極應對。⑤告知患者戒煙酒，保證良好的睡眠，加強營養，飲食物應多樣化，多進食高蛋白、高維生素、足熱量、低脂肪、少辛辣刺激的易消化的食物及新鮮水果。糖尿病患者注意給予糖尿病飲食方案，并根據患者的喜好為患者制訂合理的飲食計劃，使患者養成正確良好的飲食習慣。

2 結果

所有患者壞死創面均完全愈合，愈合時間14～45 d，隨訪6個月，愈后皮膚均無明顯瘢痕增生及攣縮，膚質及功能與正常皮膚相近，部分皮膚留有少許紫灰色色素沉著。

3 討 論

乳腺癌是發生在乳腺上皮組織內的惡性腫瘤，殷秀玲等[10]認為乳腺癌的發病率以每年3%的速度快速增長，患病人群的年齡逐漸年輕化，對于該病患者，及時進行手術治療和有效的護理十分必要。而乳腺癌改良根治術后，由于皮瓣薄、張力大且無垂直血管的血液供應，導致皮瓣本身就處于相對缺血的狀態，若敷料包扎不均勻，局部壓力過大，引起相應區域及血供遠端的血運障礙，常導致皮緣壞死。發生皮緣壞死的主要原因包括：手術切口張力過大、皮瓣剝離范圍過大、皮瓣剝離時解剖層次混亂、術中操作不當、術后引流不暢以及加壓包扎過緊等。由于患者伴隨的基礎疾病、機體狀況以及反復化療致使創面再次擴大，以及創面護理中采用不恰當的方法導致壞死皮緣難以愈合。因此，提高乳腺癌改良根治術的手術質量及提高患者術前術后的護理質量是預防乳腺癌改良根治術后發生皮緣壞死的關鍵。因此，術前應對患者進行整體評估，治療控制患者伴有的慢性基礎疾病，調整好患者的心理及機體狀況，為患者手術創造良好的條件；術中，根據術前手術方案，協助醫師完成精準手術，保證患者安全；術后，做好體位及術區負壓引流管的護理，保證負壓引流通暢，嚴密觀察患者的生命體征變化及傷口包扎情況，檢查患者胸部彈力繃帶包扎是否適度，應使皮瓣緊貼胸壁，觀察有無過緊或過松的情況，如果包扎過緊則會引起胸部皮瓣血液循環障礙，導致皮緣壞死，故需查看患側上肢遠端血液循環情況，判斷腋窩血管是否受壓，有無局部包扎過緊，如果彈力繃帶包扎過松則會導致皮瓣下積液積氣，最終影響皮瓣愈合，導致遠端皮緣壞死。而在患者術后皮緣壞死創面的護理過程中，有很多需要遵循的原則和方法，采用不同的創面護理方式，將導致患者的預后也各不相同。為減輕患者的痛苦，尋求一種簡便、安全、經濟的護理方法十分重要，且需適當應用新型敷料，使新舊敷料相輔相成，共同有效促進創面愈合，達到快速康復的護理目的。在人類皮膚試驗研究中，所有抗菌劑均顯示出一定程度的細胞毒性，但這些細胞毒性尚不及傷口常見菌所產生的物質引起的細胞毒性，不控制傷口細菌負載，最佳傷口愈合將不能實現。而銀離子抗菌凝膠是一種新型的廣譜抗菌敷料，對細菌具有明確的殺滅作用，無耐藥性產生，且不損傷肉芽組織，對人類細胞作用微弱，已被廣泛用作局部抗菌制劑，其在發揮快速殺菌作用的同時會在濕性環境下釋放銀離子，可使創面的上皮形成率增加40%，進而促進創面愈合。凡士林油紗具有保濕、隔離創面的作用，使創面部位的皮膚組織保持最佳狀態，加速了皮膚自身的修復能力。而納米銀抗菌凝膠聯合油紗護理中，人為地制造了一種濕潤抗菌環境，能快速殺菌，治療或預防創面感染；且創面無結痂形成，避免表皮細胞繞經痂皮下遷移而延長愈合時間，并有效保證滲液不粘連創面，避免新生肉芽組織再次遭受機械性損傷，從而減輕疼痛；而適量保留在創面中的滲液能夠釋放并激活多種酶和酶的活化因子，促進壞死組織與纖維蛋白的溶解，在乳腺癌改良根治術后皮緣壞死的黑色及黃色創面中應用，可快速促進自溶性清創；也能維持創緣到創面中央的電勢梯度，促進成纖維細胞和內皮細胞的生長，刺激毛細血管的生成，加快表皮細胞遷移速度，促進角質細胞的增殖，從而促進創面愈合，并減少瘢痕增生及攣縮，在乳腺癌改良根治術后皮緣壞死的紅色及粉色創面中應用，作用效果十分顯著。

綜上所述，納米銀抗菌凝膠聯合油紗護理乳腺癌根治術后皮緣壞死創面，可有效促進創面愈合，減少瘢痕增生及攣縮。同時，配合綜合整體護理，達到快速康復的護理目的，療效顯著且操作簡便，安全有效，費用經濟。