中醫“治未病”思想在肺癌防治中的應用策略探討※

張瀟瀟 劉 浩 李 杰 朱廣輝

(中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科，北京 100053)

肺癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，其發病率與死亡率長期位于各類惡性腫瘤的前列，嚴重威脅著人們的生命健康。據統計，2015年我國肺癌的發病例數約78.7萬例，死亡病例數超過60萬例，肺癌已成為我國首位的惡性腫瘤死亡原因[1]。近年來，針對肺癌的治療手段已大大豐富，一方面傳統的手術、放化療等治療方法日趨成熟，另一方面靶向治療及免疫治療等方法也逐漸在臨床得到廣泛應用，患者的5年生存率仍不足20%，這也提示肺癌的預防與治療仍是需要長期探索的臨床難題[2]。中醫學在我國已有數千年歷史，形成了獨具特色理論體系，“治未病”思想是其防治疾病的重要理論之一?，F將中醫“治未病”思想在肺癌防治中的應用策略探討如下。

1 “治未病”思想的歷史

“治未病”思想是中醫理論的重要組成部分，最早可追溯至《內經》?！端貑枴に臍庹{神大論》言“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，《素問·刺熱》中也有“肝熱病者，左頰先赤……病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病”的論述。說明早在先秦時代，人們就意識到在疾病形成之前對其進行干預，可達到避免疾病形成或防止其進一步惡化的目的?！峨y經·七十七難》則指出“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣”，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證并治》中也有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”這一類似闡述。這些觀點在《傷寒論》中亦有所體現，如小柴胡湯為和解少陽的經典方劑，治療邪郁少陽之半表半里證，雖為疏肝解郁所設，但方中亦有甘草、人參、生姜、大棗顧護脾胃中土之輩，可以看出張仲景借此方說明少陽之邪易傳太陰，故而在疏肝之時不忘實脾[3]。《傷寒論》的六經辨證理論與《金匱要略》的臟腑經絡辨證的建立，使中醫學“治未病”思想更加趨于完善，這對于現代臨床中很多疾病的預防及治療都具有指導意義。如史麗偉等[4]認為，未病先防、已病知傳、未盛防盛、已愈防復等“治未病”思想與糖尿病3級預防中防止糖尿病前期發展為糖尿病、延緩病情進展并防治靶器官損害、重視急性并發癥先兆等不謀而合，能夠指導臨床醫生在糖尿病的不同階段選擇恰當的防治方式。對于惡性腫瘤而言，“治未病”思想同樣有重要的指導意義，通過審慎調攝防止腫瘤形成、早期診斷治療防止進一步惡化、重視調養防止愈后復發，可以為延長腫瘤患者生存時間、改善其生活質量提供理論指導[5]。綜上所述，古代先賢已經注意到疾病在不同的臟腑之間有某些特殊的傳變規律，如果能夠充分掌握并運用這些規律，勢必會在肺癌的防治中獲得更加令人滿意的療效。

2 應用“治未病”思想防治肺癌

2.1 未病先防，祛邪為首，不忘守其正氣 2006年世界衛生組織(WHO)將惡性腫瘤定義為可控、可治的慢性疾病，因此腫瘤的3級預防也受到越來越多的關注，也開始逐漸認識到對于肺癌這種發病率不斷升高的腫瘤，預防是對其進行控制的關鍵環節。目前，吸煙是公認與肺癌乃至多種惡性腫瘤相關的危險因素，吸入的煙草煙霧可導致炎癥細胞向黏膜、黏膜下及腺組織浸潤，引起基質破壞，血液供應不足，上皮細胞死亡，促進肺癌的發生[6]。美國的一項研究顯示，生活在具有全面禁煙法律地區者較無禁煙地區者發生肺癌的可能性低7.9%，提示全面禁煙與減少肺癌新發病例有關，并且無論是對公眾人群還是某些行業的工作人員都具有顯著影響[7]。此外，空氣污染、肺部非腫瘤疾病史等也與肺癌發生具有相關性，因此控煙戒煙、治理環境污染、控制肺部慢性疾病等已成為肺癌一級預防中的重要措施。

2.1.1 調肺氣，健脾胃，改善煙草依賴 早在20世紀70年代便有報道針灸療法在戒煙方面的應用[8]，1996年WHO提出的64種針灸適應證中，戒煙也被列入其中[9]。臨床研究也證實，在戒煙方面采用針刺治療后患者體內一氧化碳24 h清除率與尼古丁替代療法接近，而Fagerstrom尼古丁依賴性測試量表及尼古丁戒斷量表評分則較尼古丁替代治療后更低，提示針刺是安全可靠的戒煙方法[10]。其作用機制可能與調節“腦島—前扣帶回”有關，針刺治療以此為通路，改善前額葉皮質小腦、視覺皮層的神經活動，減輕患者對煙草的渴求[11]。王瑩瑩等[12]選取列缺、足三里等具有調理肺氣、健運脾胃功效的穴位對戒煙者進行針刺干預治療，證明其與尼古丁貼劑的干預效果相當，能夠有效改善戒煙導致的的戒斷癥狀，改善煙草依賴，降低肺癌的發生風險，使疾病消弭于無形，正是中醫“治未病”思想的一種體現。

2.1.2 辨體質，祛痰瘀，治療肺結節 中醫學認為，肺為嬌臟，不耐寒熱，不容纖芥，最易受外邪侵襲，又因肺為華蓋，下覆諸臟，肺氣虧虛或宣降失常勢必導致其失去對其他臟腑的保護作用。我國學者與美國國立衛生研究院癌癥研究所學者共同開展的一項關于肺癌危險度與非腫瘤肺部疾病關系的研究報告顯示，肺結核、慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部疾病史可增加肺癌的發生幾率[13]。高小榮等[14]對上海市區慢性肺部疾病史與男性肺癌的關系進行前瞻性分析也顯示，慢性支氣管炎使男性發生肺癌的可能性增大。研究表明，這些疾病可導致肺組織損傷，出現炎癥及纖維化等病理改變，形成瘢痕組織，也會使患者免疫功能異常改變，進而顯著增加肺癌患病的可能[15-16]。

肺結節是指肺部出現小圓形或者橢圓形的結節性腫塊，大部分肺癌在早期都是以肺部結節的形式出現，因此近年來肺結節的診治及防止其惡變越來越受到關注?，F代醫學對肺結節的處理多為隨訪觀察，尚無有效干預手段，目前一些學者開始探索運用中醫防治肺結節，尤其是對孤立性肺結節的治療。夏逸飛等[17]從體質偏頗角度對肺結節展開探討，認為肺結節的形成多歸因于氣郁、氣虛或陰虛導致痰瘀膠結，因此治療上應注重益氣、理氣、養陰，兼之消痰散結。陸王娟等[18]通過問卷調查發現，患有肺結節者普遍存在偏頗體質，其中以陽虛質、氣虛質、氣郁質為多見，并且在惡性結節中這3種體質的占比高達67.7%，運用中醫藥調節體質對于惡性肺結節乃至肺癌的預防可能會起到重要作用。張彥學[19]則研究發現，在孤立性肺結節患者中中醫證候與結節惡變之間存在一定相關性，其中痰證、痰瘀證對結節惡變的影響較大，與其呈正相關，對孤立性肺結節的惡變具有評判預估的價值。田震西等[20]提出對肺結節的中醫治療應以行氣活血為基本原則，使氣暢血行則津液亦輸布有常，并重視清熱解毒，改善肺部炎癥微環境以防止結節形成，延緩其進展，輔以軟堅散結，使壅遏結聚之毒邪得以消散。朱麗娜等[21]認為，孤立性肺結節形成的基礎在于正虛，因此不僅應注重解毒祛邪、化痰行瘀，同時還應當兼顧補虛扶正、健脾益氣，這也可以防止藥毒峻烈耗傷正氣。綜上可以看出，不同醫家對于肺結節的認識和治療雖不完全相同，但基本治則不無吻合，都提倡補虛培本與解毒散結相結合，通過清肺化痰、祛瘀散結、溫陽化飲、宣肺平喘等治法，恢復肺內清輕之氣，調整肺氣宣降之機，使其能夠周流全身，輸布津液，布散精微，起到護衛機體、防御諸邪之功，于癌腫未成時便扼其萌芽，這也與元·朱丹溪《格致余論》中所論述的“與其求療于有病之后，不若攝養于無疾之先”不謀而合。

2.1.3 養精氣，解熱毒，防治放射性肺炎 由于傳統抗腫瘤治療方法靶向性較差，往往容易引起正常組織也發生損傷，因此在肺癌治療過程中也應當注意針對不良反應及并發癥的未病先防。如放射性肺炎是肺癌放射治療過程中最常出現的一種并發癥，不僅加重了患者的臨床癥狀，還可能導致照射劑量被迫減少，無法完成全部療程，對療效造成嚴重影響，但臨床上尚缺乏對放射性肺炎行之有效的治療方法，多對癥給予激素治療[22]。放射性損傷在中醫學中多歸為熱毒耗傷氣陰所致，肺本為嬌臟，不耐邪毒侵擾，加之癌瘤蘊結，正氣本已虧虛，再遇火熱燔灼，自然更易壅遏肺氣，煉液成痰，發為咳嗽、氣急、胸痛等癥。郭毅峻等[23]認為，放射性肺炎是由于火熱毒邪久踞肺內，氣陰漸虧所致，又肺與腎母子相及、金水相生，因此腎精亦受耗損，治療應以益氣養精為法，補氣養精，滋養肺腎，清熱解毒，能夠顯著減少放射性肺炎發生，減輕疾病程度。劉方雷等[24]則認為，放射性肺炎為燥熱傷津，可兼有瘀血內結、痰阻肺絡、氣陰兩虛等情況，與肺痿、肺癰相類似，治療上應以清熱解毒為主，對于肺癌患者在放療期間同步給予復方苦參注射液治療，可使放射性肺炎發生的幾率顯著下降，也減少了急性肺損傷的出現。針對放射性肺炎，許多醫家提出了不同的觀點，歸結起來不外乎扶正氣、養陰液、解熱毒，對于肺癌放療所致的放射性肺炎具有明顯預防作用，這也符合中醫“治未病”中未病先防的觀點。

2.1.4 祛瘀毒，健脾腎，防治化療不良反應 除了放療以外，化療也是肺癌重要的治療方式之一。由于化療屬于全身性治療，隨之出現的不良反應可能更為繁雜，因此針對化療不良反應進行防治對于確保后續治療順利進行具有重要意義。癌瘤內結，導致正氣耗傷，瘀血內結，化療藥物又屬大毒之品，更易損中焦運化之機，脾胃不得健運，水谷不能化生氣血，進一步加重正虛之勢，形成惡性循環，加重臨床癥狀。中醫藥可全程參與肺癌化療，化療前予以扶正培本，化療時佐以和胃健脾，化療后助以祛瘀濁、解藥毒、養氣血，均能起到很好的減毒增效作用。鄭藝等[25]在對肺癌患者進行化療治療的同時配合益氣養血中藥聯合雷火灸干預治療，結果顯示能夠有效降低骨髓抑制的發生率，緩解化療后中性粒細胞、血紅蛋白、血小板等水平的降低。苗耀東等[26]總結中醫藥防治化療后骨髓抑制方面的進展中發現，醫家多將其病機歸為本虛標實，本虛者為臟腑、氣血、陰陽之虛衰，標實者則為氣滯、痰凝、瘀血、癌毒等邪實，在治療上多以健脾補腎、補氣生血，配合祛瘀解毒，以改善骨髓造血功能。此外，化療藥物的神經毒性以及輔助應用的止嘔藥物，都可能抑制胃腸道蠕動，導致便秘。腫瘤患者本已正氣虧虛，再受藥毒攻伐，則脾胃氣機不暢，正虛無力斡旋，而引起化療相關性便秘，預防性給予以健脾和胃、疏利氣機為主的中醫干預措施，可減少便秘發生[27]。張瑩等[28]則對肺癌化療患者采用經皮穴位電刺激進行干預，發現經皮穴位電刺激能夠有效減少患者化療后便秘的發生?？傊?，在肺癌化療階段，應當注重辨證運用祛瘀化痰、消積導滯等攻散毒邪的方法，同時也要守其正氣，使氣血生化有源，臟腑陰陽調和，自然能夠做到阻病于外。

2.2 既病防變，培本為主，寓攻毒于補益之中 臨床中部分肺癌患者在確診時已是疾病晚期，對于此類病患控制疾病進展、改善生活質量是其治療的首要目標，相應的中醫防治原則應以培本為主，輔以攻邪。早在《素問·六元正紀大論》中就有“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死”的論述，證明古人已經意識到此類疾病的治療需要慎用攻伐，當正虛為主要矛盾時，更應注意顧護正氣。

2.2.1 益氣陰，生津液，延緩腫瘤進展 盡管大多數中晚期肺癌患者已是邪毒深陷，癌瘤痼結，但仍不可妄用攻伐，須知此時氣血已呈虛衰之勢，急攻猛攻都會耗散氣血，使機體更加無力抗邪，應當以補虛扶正為根本，配合理氣解郁、化痰散結、活血祛瘀等方法，使氣旺而磨積[29]。劉苓霜等[30]觀察中醫綜合療法對晚期非小細胞肺癌患者生存期的影響，在化療治療的同時，加用益氣養陰、清熱化痰中藥及穴位貼敷(命門、關元、足三里及腎俞)綜合治療，結果顯示可以明顯延緩疾病進展，防止腫瘤轉移，延長患者生存期。

2.2.2 健脾土，祛痰瘀，防治腫瘤轉移 腫瘤轉移是臨床中肺癌治療失敗的主要原因。有學者調查研究發現，晚期肺癌患者其中醫證型與骨轉移的發生存在一定關聯，脾虛痰濕證、氣滯血瘀證患者出現骨轉移的幾率更大，這或可成為中醫藥預防肺癌骨轉移的切入點[31]。晚期肺癌腫瘤轉移的防治當扶正祛邪并舉，使養正積自消，邪去正自安，一則使患者正氣健旺，足以蕩寇逐邪，二則截斷癌毒流竄，使其不致復萌。另外，發生腦轉移也是導致肺癌治療失敗乃至引起患者死亡的一個重要原因，預防性腦部放療是目前防止腦轉移發生的有效手段，不僅可使局限期小細胞肺癌患者獲益，對于非小細胞肺癌患者也可降低腦轉移的發生率，改善患者生活質量[32-33]。雖然放療屬于現代醫療手段，但其通過提前干預降低肺癌腦轉移發生的用意與“治未病”中既病防變的思想實為殊途同歸。

2.3 病后防復，養正消積，攻補并重以防復 扶正氣，清余毒，減少術后復發研究發現，肺癌患者在圍手術期可由于腫瘤細胞脫落、生長因子水平升高、抗血管生成因子水平降低及術后的旁分泌、神經內分泌反應等因素而導致抗腫瘤免疫功能受到抑制，最終促進腫瘤復發和轉移的發生[34]。中醫學認為，“正氣存內，邪不可干”，手術治療易導致患者正氣損傷，由實證轉為虛實夾雜證，正氣受損，無法溫養周身、衛外御邪，既可導致術后恢復較慢，也有可能出現癌瘤轉移[35]?！鹅`樞·百病始生》云“留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”，此處所說的“傳舍”與腫瘤的轉移不無相似之處。周仲瑛的癌毒病機理論認為，腫瘤轉移病機核心在于正氣虧虛、癌毒流注，因“至虛之地，便是留邪之地”，所以肺癌術后應及時進行中醫藥干預，培補正氣，清未盡之毒，以安未受邪之地[36]。也有學者認為，導致肺癌患者術后出現復發、轉移的關鍵在于伏毒，因其伏于血道之內，藏于臟腑之中，可以流竄全身，待機體正虛之時發而為患，而肺癌患者外周血中存在大量的循環腫瘤細胞，這可能是伏毒的具體體現之一，針對循環腫瘤細胞進行治療或可成為肺癌術后防治復發轉移的潛在靶點[37]。陳順泰[38]觀察補陰益氣中藥對氣陰兩虛型Ⅱ～Ⅲa期非小細胞肺癌術后復發的干預效果，結果顯示與單純化療相比，可使患者平均生存期由19.18個月延長至23.64個月，術后復發轉移發生率也由43.59%降為26.87%。

3 小 結

中醫“治未病”思想理論有著悠久的歷史，將其應用于肺癌的防治工作對臨床醫者具有重要的指導意義。因此，在肺癌防治的全程都應當貫徹“治未病”思想，做到未病時解毒攻邪，以防癌毒凝聚，使其不致形成有形之積塊；既病時培本為主，輔之祛邪，一方面解毒散邪，阻其流竄之勢，另一方面扶正培本，以安未受邪之地，防癌毒蔓延；瘥后攻補兼施，使氣血化生有源，既恢復正氣，毒邪不致肆虐，又可防癌毒死灰復燃，不致犯“渴而穿井，斗而鑄錐”之弊。