陰陽九針結合董氏奇穴針刺對脾胃氣虛型神經性耳鳴患者耳鳴響度及中樞神經遞質含量的影響

劉 艷 王 坤 張茂亮 賀詩峰 王艷艷 趙先一

(北京中醫藥大學棗莊醫院針灸五科，山東 棗莊 277000)

耳鳴是指患者在耳內或顱內感受到鳴響，但周圍環境中無響應聲源的病癥，在成年人群中普遍存在，流行病學研究顯示成人耳鳴的患病率為10%～15%[1]。由于鳴響確實存在但僅被患者感知，給患者帶來煩擾和困惑，導致睡眠障礙、心煩易怒、注意力無法集中等問題，對患者工作和生活造成嚴重影響。神經性耳鳴是最為常見的耳鳴類型[2]，其病因及發病機制復雜，加大了診斷和治療難度。臨床上對神經性耳鳴一般采用擴張血管、營養神經等對癥治療，但療效不甚理想。中醫能夠通過針灸、按摩、中藥等多種方式調節機體陰陽平衡，達到改善耳鳴的目的[3]，且簡便易行，不良反應少，患者經濟負擔輕。本研究采用陰陽九針結合董氏奇穴針刺治療脾胃氣虛型神經性耳鳴38例，并與常規針刺治療38例對照，觀察對患者耳鳴響度及中樞神經遞質血清5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)含量的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-06—2019-03北京中醫藥大學棗莊醫院針灸科門診76例神經性耳鳴患者，采用隨機數字表法分為2組。治療組38例，男17例，女21例；年齡28～71歲，平均(49.64±8.71)歲；病程3個月～3年，平均(1.22±0.35)年；耳鳴嚴重程度[4]：Ⅱ級8例，Ⅲ級19例，Ⅳ級11例；部位：左耳14例，右耳17例，雙耳7例。對照組38例，男15例，女23例；年齡31～74歲，平均(50.32±8.46)歲；病程4個月～3年，平均(1.31±0.37)年；耳鳴嚴重程度：Ⅱ級9例，Ⅲ級17例，Ⅳ級12例；部位：左耳14例，右耳18例，雙耳6例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：符合《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》[5]中神經性耳鳴的診斷標準。①主訴為耳鳴(單耳或雙耳)，伴有焦慮、煩躁、失眠、抑郁等癥狀，對工作、生活、學習、情緒等產生不同程度影響；②伴有或不伴有感音神經性下降，或伴有聽力下降；③外耳道、鼓膜及內耳結構等耳科專科檢查無異常；④聽診器測聽耳鳴音、純音測聽及聲導抗檢查等確診為神經性耳鳴。中醫診斷：符合《中醫耳鼻咽喉科學》[6]中耳鳴的診斷標準。①無失眠、噪聲刺激、過度疲勞史等；②可有嗡嗡聲、蟬鳴聲、風吹聲、電流聲中的1種或2種；③耳鳴位于耳內，單耳或雙耳均可；④聽力學檢查、頭顱CT、耳內窺鏡等輔助檢查確診。辨證為脾胃氣虛型[6]，主癥：耳鳴如蟬，勞則更甚，休息則緩；次癥：四肢倦怠，頭暈目眩，失眠健忘，食少納呆，食后腹脹，便溏；舌脈：舌淡紅，苔薄膩，脈細弱。

1.2.2 納入標準 ①符合上述中、西醫診斷標準及辨證標準；②年齡≥18歲；③耳鳴時間超過3個月；④伴有不同程度的聽力下降；⑤無認知障礙或精神類疾病，可準確描述病情，配合相關問卷調查；⑥自愿接受本研究治療方案，并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①合并嚴重內科疾病者；②病程超過3年，且有針刺等相關治療史，影響本研究指標觀察；③暈針或凝血功能障礙者；④由鼻咽癌、外耳道疾病、高血壓等其他原因引起的耳鳴；⑤未按要求接受完整治療；⑥妊娠期或哺乳期患者。

1.3 治療方法 2組患者均進行常規對癥治療。鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司，國藥準字H10930003)5 mg，每日1次睡前口服；鹽酸倍他司汀片(上海中西三維藥業有限公司，國藥準字H31020866)4 mg，每日3次口服。

1.3.1 對照組 加常規取穴針刺療法。取穴：耳門、聽宮、聽會、翳風、中渚、俠溪、氣海、足三里、脾俞，以上均取雙側。75%酒精棉球消毒局部穴位后，選用蘇州醫療用品廠有限公司生產的華佗牌0.18 mm×25 mm一次性無菌針灸針刺入，耳周腧穴要求針感向耳底或耳周傳導，余穴常規刺法，留針30 min，隔日1次，10次為1個療程，共治療1個療程。

1.3.2 治療組 加陰陽九針結合董氏奇穴針刺。取穴：指駟馬穴、陰陽九針小周天、陰陽九針耳雙針、三叉三穴、中白穴、下白穴。用華佗牌0.18 mm×25 mm一次性無菌針灸針取對側穴位刺入。指駟馬穴斜刺、淺刺，隨咳進針；陰陽九針小周天深刺，緩慢進針；陰陽九針耳雙針：天門穴深刺，小指第一指間關節外側穴平刺、深刺，針尖朝向小指尖，透過第一指間關節為度，隨咳進針；三叉三穴從叉口進針直抵手掌骨叉口上緣，直刺2寸；中白穴直刺0.5寸；下白穴直刺0.3～0.5寸。留針30 min，隔日1次，10次為1個療程，共治療1個療程。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后分別行純音測聽及耳鳴匹配測定耳鳴響度，由同一名經過培訓的專業醫師使用SM950純音測聽儀(丹麥麥迪克公司)按照規定方法在標準測聽環境下測試，測試頻率：125～8 000 Hz。耳鳴頻率匹配：Feldmann法選出與耳鳴最相似的音頻，確定耳鳴主音調；耳鳴響度匹配：在已測得的耳鳴主調頻率點的純音聽閾值開始增加強度，每次1～5 dB，強度以剛好掩蓋耳鳴聲為準，測得聲音強度與對應頻率聽力閾值之差即為耳鳴響度[7]。②2組治療前后采用耳鳴殘疾量表(THI)評價耳鳴嚴重程度。該量表分為功能性評價、情感評價和嚴重性評價3個維度，分別由11個、9個及5個子項目組成，每個子項目有3個選項，分別記0分、2分和4分，總分100分，得分越高表示耳鳴程度越嚴重[4]。③2組治療前后分別采用醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[8]和匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[9]評估患者抑郁狀態及睡眠質量。④2組治療前后分別對脾胃氣虛型證候進行分級量化評分[10]，各證候按無、輕度、中度、重度分別記0～3分，得分越高表示癥狀越嚴重。⑤2組治療前后分別采集空腹靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清5-HT、GABA含量。⑥安全性評價。1級：未發生任何不良反應；2級：輕度不良反應，無需處理可繼續治療；3級：中等程度不良反應，需處理后繼續治療；4級：嚴重不良反應，試驗中止[11]。

1.5 療效標準 參考《2012耳鳴專家共識及解讀》[12]擬定。治愈：耳鳴消失，聽力恢復，3個月內未復發，癥狀及體征消失，中醫證候積分降低≥95%；顯效：耳鳴嚴重程度降低2個級別以上，癥狀及體征顯著改善，中醫證候積分降低≥70%；有效：耳鳴嚴重程度降低1個級別，癥狀及體征有所緩解，中醫證候積分降低≥30%；無效：未達到上述標準。總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后耳鳴響度比較 見表2。

表2 2組治療前后耳鳴響度比較

由表2可見，治療后2組耳鳴響度均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組安全性評價 見表3。

表3 2組安全性評價 例(%)

由表3可見，2組安全性評價均為1級、2級，未發生嚴重不良反應，2組安全性評價比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后中醫證候評分比較 見表4。

由表4可見，治療后2組中醫證候各單項評分和總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)

表4 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.5 2組治療前后THI評分比較 見表5。

表5 2組治療前后THI評分比較 分，

由表5可見，治療后2組THI各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后HADS、PSQI評分比較 見表6。

表6 2組治療前后HADS、PSQI評分比較 分，

由表6可見，治療后2組HADS、PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.7 2組治療前后血清5-HT、GABA水平比較 見表7。

表7 2組治療前后血清5-HT、GABA水平比較

由表7可見，治療后2組血清5-HT水平均較本組治療前降低(P<0.05)，GABA水平升高(P<0.05)，且治療組5-HT水平低于對照組(P<0.05)，GABA水平高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

雖然目前沒有大規模的耳鳴流行病學結果以供參考，但保守估計我國約有超過上億人受到耳鳴的困擾。神經性耳鳴可出現在任何年齡段人群中，男女患病率基本無差別，成年人的患病率會隨著年齡的增長而升高。由于耳鳴對日常生活、工作、學習和社交等產生嚴重影響，已經成為全球關注的健康問題，尋找確實有效的治療方法對患者而言意義重大。

目前，神經性耳鳴的發病機制尚未完全明確，主要有神經心理模式學說、聽皮層神經元可塑性、神經纖維變性或傳導異常、內耳感染等多種機制學說[13]。現代醫學認為，神經性耳鳴是由單種或多種原因引起的血管微血栓、血流異常，導致耳蝸微循環障礙而引起。研究證實，年齡、心腦血管疾病、內分泌疾病、藥物、頭頸部創傷等是比較確定的危險因素[14]。心腦血管疾病、內分泌疾病等使聽覺系統血液供應不足，導致耳神經、耳蝸損傷，從而引起耳鳴；年齡、頭頸部損傷等導致全身或局部血流減緩，內耳因缺血、缺氧等而受損，引起耳鳴。而遺傳、肥胖、吸煙、飲酒、負性情緒等尚無確切的證據會導致神經性耳鳴，可能是危險因素。由于發病機制不明確，臨床表現也有較大差異，因此臨床上治療神經性耳鳴的方法多種多樣，包括病因治療、藥物治療、生物反饋療法、習服療法、掩蔽療法等，但至今尚未發現哪種治療方法或藥物有特效。目前，臨床上治療神經性耳鳴的首要舉措之一就是采用擴血管藥物，恢復內耳血供正常。鹽酸氟桂利嗪是一種選擇性鈣離子拮抗劑，可阻止過量鈣離子進入血管平滑肌細胞，引起血管擴張，增加耳蝸內輻射小動脈血流量，改善前庭器官微循環。倍他司汀為組胺類藥物，對內耳及腦部血管具有擴張作用，可增加耳蝸和前庭血流，從而消除耳鳴感。

神經性耳鳴屬中醫學“蟬鳴”“顱鳴”范疇，其病機為風邪乘虛，壅遏清竅；或風火上逆，濁氣阻竅，少陽經氣閉阻，無法上達頭目。中醫學認為，五臟六腑、十二經脈均與耳有連系。腎主耳，耳為腎之竅，腎精充足，則精氣入耳，聽力靈敏；若腎精不足，耳失濡養，發為耳鳴。本研究納入的神經性耳鳴患者為脾胃氣虛證，脾胃乃升清降濁之樞紐，脾主運化、升清，胃主受納、通降；脾虛胃弱，則清氣不升，濁氣不降，清濁相干，清陽之氣無法上達頭目，發為耳鳴。對照組以聽宮、聽會、翳風為主穴，開竅聰耳；根據辨證分型輔以耳門、中渚、俠溪、氣海、足三里、脾俞等配穴，滋補脾腎，充養耳竅。

陰陽九針是余浩自創針灸方法[15]，與傳統針法相比，陰陽九針沒有固定的穴位和穴位名稱，其將大拇指與人體軀干全息對應，借用大拇指疏通督脈、任脈、沖脈，調理經脈氣血，利用先天之氣治療疾病。所謂陰陽，是指用針之道，一陰一陽，循環往復，生生不息；所謂九針，是指九種基本針法。董氏奇穴是董景昌先生創立的獨特穴位[16]，與十四正經腧穴既有相通之處，又有獨到的創新。其將人體劃分為“一一部位”到“十十部位”10個部位，各部位均與人體全息通應，針刺選取其中與病痛處“全息通應”的腧穴。指駟馬穴強心活血，統治全身疾病，其上、中、下穴是治療耳、面、鼻等面部疾病的要穴；陰陽九針耳雙針可疏通耳部經絡氣血；陰陽九針小周天針法連通陰陽之海，構成體內任督大循環，順人體氣機督升任降、后升前降之勢，健脾益氣；三叉三穴、中白穴乃董氏奇穴，可調理三焦氣機升降，具有健脾益氣之功；下白穴與中白穴并用，貫通三焦。諸穴與耳部全息對應，合用具有健脾益氣、通調氣機升降、疏經通絡，以減輕耳鳴或耳鳴消失的作用。本研究結果顯示，治療后治療組臨床療效高于對照組(P<0.05)，說明陰陽九針結合董氏奇穴針刺治療脾胃氣虛型神經性耳鳴效果顯著。進一步比較2組耳鳴響度、中醫證候積分、THI評分，以及HADS、PSQI評分顯示，治療組改善均優于對照組(P<0.05)，說明陰陽九針結合董氏奇穴針刺能顯著改善脾胃氣虛型神經性耳鳴患者中醫癥狀，降低耳鳴響度和耳鳴嚴重程度，緩解焦慮抑郁狀態，提高睡眠質量，從而提高治療效果。

中樞神經遞質是神經信號傳導的物質基礎，而5-HT和GABA是聽覺通路中重要的神經遞質，5-HT和GABA以及相關受體的分布對神經性耳鳴的發生、發展密切相關[17]。5-HT是興奮性神經遞質，其在血液中含量升高會激活Ras同源基因家族蛋白A/Rho相關卷曲螺旋蛋白激酶(RhoA/Rock)信號通路，導致耳鳴的發生[18]，其含量與耳鳴嚴重程度成正相關。GABA是抑制性神經遞質，GABA分泌減少會引發神經元異常興奮，促使耳鳴的發生與發展，其含量與耳鳴嚴重程度成負相關[19]。本研究結果顯示，治療后2組血清5-HT水平顯著降低(P<0.05)，GABA水平顯著升高(P<0.05)，且治療組5-HT水平低于對照組(P<0.05)，GABA高于對照組(P<0.05)。表明2組對5-HT、GABA均具有良好的調節作用，而治療組調節作用更為顯著，證實調節中樞神經遞質含量可能是陰陽九針結合董氏奇穴針刺治療神經性耳鳴的作用機制之一。

綜上所述，陰陽九針結合董氏奇穴針刺治療脾胃氣虛型神經性耳鳴能夠顯著降低患者耳鳴響度和耳鳴嚴重程度，提高患者睡眠質量，改善焦慮抑郁狀態，其作用機制可能與調節中樞神經遞質5-HT、GABA水平有關。