王玉章教授治療乳腺疾病思路擷要

張董曉 王淑玲 付娜 東浩 黃巧 趙文潔 孫宇建

王玉章(1916～1997)，回族，河北省文安縣人，首都醫科大學附屬北京中醫醫院主任醫師，教授，碩士研究生導師。1932年拜師并跟隨中醫皮外科名家趙炳南先生，盡得其真傳，1946年開始在北京懸壺濟世，1982年獲邀赴日本講學得到同行的好評。王老醫療實踐60余年，是中醫外科學的杰出代表人物[1]，其治療中醫外科多種疾病獨樹一幟，在乳腺疾病治療中見解獨到且療效顯著。

1 因病制宜

乳腺疾病病種雖繁多，最常見三類疾病為增生性疾患、炎癥性疾患及腫瘤性疾患，王老針對不同類型乳腺疾病有其獨特辨治特色，因病制宜。如針對乳癖側重調理為主，而乳癰則側重陰陽辨證，乳巖則注重扶正和祛邪關系的把握。

1.1 乳癖重調理

乳腺增生癥是多發病、常見病，是乳腺癌的危險因素之一[2-3]，并且發病年齡逐漸趨向于低齡化，對婦女的身心健康及生活質量構成嚴重威脅[4]。乳腺增生癥歸屬于中醫“乳癖”的范疇[5]，中醫藥可減輕乳腺增生癥患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量，并可有效減輕與內分泌治療相關的一系列不良反應[6]。

許多乳腺增生癥患者有乳腺結節，一些醫師在治療此疾時多采用攻伐之品，但王老認為針對乳癖結節的治療，絕非單純地使用散結藥而已，認為應以調理為主，反對濫用攻伐之劑。應該根據病情進行辨證，如肝氣郁結則疏肝理氣，脾虛痰凝則健脾化痰，肝腎不足則滋補肝腎，沖任失調需調理沖任。辨證精當十分關鍵，如肝郁脾虛引起的增生者，僅用疏肝理氣散結之劑，恐效力較弱，須配合健脾益氣之品，疏肝健脾、理氣通絡，則乳中結節易消散；又如陰虛火旺，煉液為痰，聚于乳絡而引起的增生者，必須以滋補肝腎為主，活血理氣為輔，扶正以祛邪，肝腎陰虛狀態得以緩解，滋陰補液方可消痰凝，最終達到消散乳中結節的目的。此外，王老在治療過程中注意兼癥調理，隨證變化常配合使用養血柔肝、益陰安神、調理沖任、健脾益氣、疏氣活血、軟堅散結等法。注重對肝脾腎三臟的調節，創制“消癖糖漿”[7-8]等乳腺增生治療制劑，但絕不拘泥于一方一法，用藥靈活。

1.2 乳癰首辨陰陽

乳癰，西醫又稱急性乳腺炎，是乳腺組織的急性化膿性病癥，往往發生產褥期，患者多為哺乳期婦女[9]。王老認為肝郁氣滯、陽明內熱常為乳癰之內因，火毒內侵為本病之外因，二者合而發病。乳癰之為病，雖常屬陽證，但根據患者的體質等不同，病證屬性不盡相同，臨床還須謹慎辨別。正確識別寒熱陰陽屬性，是正確立法施治的重要前提。

如王老曾治療患乳腺炎一月余患者，之前經多種抗生素及清熱、涼血解毒藥治療后均無效果，體溫仍在38℃左右，患者皮色暗紅、輕壓痛、周身倦怠，面色蒼白，少氣懶言，手足不溫，時有心悸舌質淡，苔薄白，脈沉細，王老以陽和湯化裁治之。第一劑藥服后，患者手足轉溫，已不心悸。3劑過后，患者乳房腫脹漸消，疼痛止，體溫已趨正常。一般治療乳癰首選仙方活命飲，較少使用陽和湯，王老以陽和湯治療乳腺炎的關鍵在于識別假象，區分真偽，患者主要證候表現為陽虛之象，如面色蒼白，手足不溫，周身倦怠，脈沉細。局部證候也非實熱之象，如乳房雖腫脹有硬塊但疼痛不重，皮色不鮮紅。以上種種表現為陽虛之象，陽虛陰盛，格陽于外，王老緊緊抓住瘡瘍中真寒假熱的辨證，審其因，論其治，投以回陽救逆益氣之劑，方奏奇效。

首辨陰陽是趙炳南老師的學術思想，趙老推崇《外科證治全生集》中對區別癰疽之陰陽的比喻“癰與疽之治，截然兩途。世人以癰疽連呼并治，夫癰疽二字之連呼，即夫妻二字之連呼也。若以癰藥治疽，猶以安胎之藥服其夫矣”[10]，可見對陰陽辨證之重視。趙老還曾親自書寫并于1979年在中醫雜志發表題為《調和陰陽在皮膚科的臨床應用》一文，強調陰陽辨證重要性[11]。在臨床工作中，王老反復強調，對于皮外科疾病，其形于外而實發于內，故臨證不能只看外在表現。由于皮外科疾病的發病原因大多為外感六淫邪毒所致，“熱毒”“火毒”為比較常見的病因，因而一般外科醫生或初學者常常在治療上著眼于局部，而忽視了整體，偏于一味地清熱解毒，涼血瀉火，從而導致患者脾胃受損，陰陽失調，貽誤病機。王老強調乳癰辨證除了局部一定要有整體辨證，首辨陰陽是乳癰辨證的重要原則。

1.3 乳巖把握扶正祛邪

中醫藥治療乳腺癌具有悠久的歷史，中醫古籍乳腺癌稱謂有很多種，如乳巖等[12]。王老在治療腫瘤過程中，并非一味祛邪，而是意識到扶正和祛邪的相關性，將扶正祛邪定為乳腺癌主要治療原則，并根據病因病理，病程發展的不同階段，邪正之間的關系及患者體質強弱來靈活運用。

如王老曾治療乳腺癌患者術后潰瘍，為惡性腫瘤手術后放療引起，王老認為惡性腫瘤本為痰氣凝積、氣血隔阻，又因術后或病久氣血已傷，復加放療，更使局部經絡阻隔、血運不暢、肌膚失養，易被外來毒邪所侵襲。毒邪蘊久、腐敗血肉而成瘡，故治宜益氣養血、扶正以祛邪。王老認為只有氣盛方能托里排膿、載毒外出，血充才能生肌長肉、收口斂瘡。在此治療原則下內服外用，短期之內瘡面已全部愈合，生活自理且能從事家務勞動。

王老強調腫瘤均有邪實正虛之虞，但在不同階段，情況亦異，故扶正祛邪兩法，要配合恰當，靈活應用，方可取得成效。腫瘤為毒邪積聚，無攻毒散結、祛邪之法，便不能達到消除瘤體和抑制其發展的目的，但扶正也是抗癌的手段之一。只有正氣充足方能抗邪，病勢才能得以穩定或減退，故常常攻補兼施、消補并用，反對攻伐太過、損耗正氣。

2 注重氣血調治

王老注重辨證論治，辨證思想在王老治療乳腺疾病中貫穿始終，在辨證過程中王老又尤注重氣血的調治，無論是乳腺增生性疾患、炎癥性疾患還是腫瘤性疾患，王老均結合局部及全身情況進行綜合調治。

2.1 疏氣調氣

王老在乳腺疾病治療中注重疏氣調氣，認為郁結導致經絡阻隔是乳房結節、腫物發生發展的要害之一。對于肝郁不疏型的疾病，王老認為調理氣機應以疏氣為先，氣疏則郁結自散，這和古人所說“女子以肝為先天”[13-14]的理論是完全吻合的。

乳腺增生、乳腺癌、乳腺良性腫瘤、乳腺多發結節、腫物等皆有氣血瘀滯，僅程度有別，故行氣活血在本病治療中常用，活血通絡時必兼行氣，行氣可以增進活血通絡的功效，有使結節腫塊縮小，質地變軟的作用，但使用此法臨床必須加以扶正祛邪，不宜峻烈攻消。王老常用的疏肝理氣藥有柴胡、青皮、陳皮、香附、郁金等；常用的活血通絡藥有當歸、赤芍、白芍、雞血藤、玄參、絲瓜絡等；隨癥可以加沙參、茯苓、山藥等補虛之品。在疏肝理氣藥物中王老常用柴胡，但一般用量不超過6 g，且認為此藥不宜多用或久用，因其升發之功較強，多用有傷陰之弊。

2.2 益氣養血

乳腺增生、乳腺良性腫瘤、乳腺癌等疾患結節腫塊雖形于外，但實發于內，為正氣不足，氣血瘀滯而成，而且還伴隨有許多全身癥狀。因此，王老認為在治療方法上應以治內為主，治外為輔，把治療重點放在扶正固本，調理氣機上。以乳癖為例，雖然乳癖的患者皆見有氣血瘀滯，僅為程度之別，但在治療上，王老認為本病不宜過量采用攻伐活血化瘀之品，活則必傷，若正氣虛損，腫塊非但不消，反有可能增大。臨證時，須注重疏氣調氣、益氣養血，重點在于扶正固本，宜補正而不宜傷正，忌用峻烈攻消之品。關于不能單純使用活血化瘀散結之法，王老形象比喻說：“河流里存在土塊(乳腺結節)，活血必然傷正，正氣損傷，如水干溝枯，土塊無法沖掉，結節非但不消反而容易增長。只有水流急(正氣盛)方可輕松沖開土塊。”攻則弱之，消則傷之，反使正氣愈虛，則腫塊反而愈加增長，培補在乳腺疾病治療中十分關鍵。

乳巖之為患，雖有氣血瘀滯，但又常見氣虛或陰血不足之證，久病體虛，素體陰虧，更年期婦女患者更為顯著。氣血虛弱，陰液虧損，脈道更易澀滯，故治療當以益氣養血，滋陰扶正為主，但稍加青皮、香附、郁金等理氣藥，既可理氣散結，又可使其補而不滯，當歸、白芍是養血的主藥，有養血柔肝的作用，氣血充足則循環旺盛，促使通絡散結。

2.3 調和氣血、沖任

王老認為乳腺增生、結節、腫物的出現和沖任失調有關，因生育、流產等傷及沖任，肝血不足、腎陰虧虛、經絡阻滯日久成結。在更年期婦女中，沖任失調患者尤其為多，其臨床表現除乳中結節，多伴月經周期紊亂、痛經、閉經并于每月月經前期乳房脹痛明顯，這是因為肝郁日久耗傷陰液，經血不足，沖任失調所致。故在治療中應注重調和氣血，除養血藥物外，考慮到患者有腎陰虧虛表現，應一并輔以滋陰補腎藥物，如此肝血腎陰并養，周身癥狀得到改善，則乳中腫塊也可逐漸消散。

3 結語與體會

王玉章教授師從燕京外科三大家之一的趙家(趙炳南)學習中醫外科，在乳腺疾病的治療上既有傳承又有個人發揮，如乳癰治療首辨陰陽的觀點，和趙老瘡瘍治學思想一脈相傳，而乳癖重調理則是對趙老調和法的發揮，從疏肝健脾補腎三個角度進行綜合調理。乳巖扶正祛邪的觀點，發展了趙老治療乳腺腫瘤使用活血逐瘀系列方法，根據正邪雙方關系確定治療原則，這也是王老整體觀的體現之一?！锻跤裾缕ね饪萍澳[瘤證治精粹》[15]中不論是乳癰、乳癖還是乳巖的治療除了局部征象外，都顧及全身兼癥，如情志、月經狀況、夜寐情況、舌苔、脈象等諸多表現，其所記載的“形體消瘦、精神不振、面色無華、偶有低熱、虛煩不眠、易于激怒”等描述，均在辨證中加以考慮。在治療乳巖和其他腫瘤性疾患時，專設腫瘤的預防與養生一節，詳細記載“穩定情緒正確對待疾病、飲食與生活”等相關內容，充分體現王老在乳腺疾病診查、治療、調護中的整體觀。在乳腺疾病中對于氣血關系的辨證，是對趙老一向奉行的辨證論治思想在乳腺疾病中的細化。王老學習趙老辨證思想，在《王玉章皮外科及腫瘤證治精粹》一書中不論何種乳腺疾病均分型進行辨證論治，其相關醫案如乳癖、乳巖等醫案也都先辨證明確，然后再進行立法、書寫方藥?？紤]到女性氣血特點，結合不同乳腺疾病，形成疏氣調氣、調和氣血、不妄攻伐等特色。

王老擅治各類乳腺疑難雜癥，其學術思想對乳腺疾病的治療起到巨大指導作用，研發制劑也使用至今，仍在臨床發揮良好療效。希冀與廣大同道共同學習名老專家學術思想，提高臨床診療水平。