周平安教授病證結合治療變應性鼻炎經驗探析

朱西志 孫蕊 牛潔 李國棟 焦揚

變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR)又稱過敏性鼻炎，是發生在鼻黏膜的以陣發性反復打噴嚏、鼻塞、流水樣鼻涕為主要特征的Ⅰ型變態反應性疾病[1]，中醫學將之稱為“鼻鼽”。變應性鼻炎臨床上雖難以導致生命危險，卻遷延難治，頻發不止，給患者的生活和工作帶來非常大的困擾，現代醫學主要以應用抗組胺藥、糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑等藥物治療，但多為對癥治療，患者仍需嚴格隔絕與過敏原的接觸，否則會多次復發；或采用過敏原免疫治療(allergen specific immunotherapy,ASIT)，但易引發全身反應，這在一定程度上也限制了ASIT的臨床應用[2]。周平安教授是著名呼吸熱病專家、首都國醫名師，對變應性鼻炎以及其他呼吸道過敏疾病有著獨到的見解和豐富的經驗，在臨床上取得了良好療效。現將周教授治療變應性鼻炎經驗總結如下。

1 病證結合，肺肝同治，注重專病專方

周平安教授在治療變應性鼻炎時主張病證結合，專病專方。中醫學將變應性鼻炎稱為“鼻鼽”，常用方劑多重視從五臟辨證論治變應性鼻炎，其中尤以肺、脾、肝為主[3]。而周平安教授認為辨證與辨病同等重要，變應性鼻炎為一種過敏性疾病，在辨證論治的同時，也不能忽視其免疫功能紊亂的本質，治療變應性鼻炎時應在抗過敏的基礎上進行辨證論治。故周平安教授臨床中總結前人經驗，抓住疾病的本質，注重專方專藥，常以“柴胡脫敏湯”為基礎方治療變應性鼻炎，并在此基礎上辨證論治，形成自己獨特的治療經驗。周平安教授的柴胡脫敏湯由柴胡10 g、黃芩10 g、赤芍15 g、白芍15 g、防風10 g、烏梅10 g、甘草6 g等組成[4]，該方由祝諶予先生治療過敏性皮膚病的經驗方過敏煎(銀柴胡、防風、烏梅、五味子、甘草)演化而來，是當代中醫臨床中常用的抗過敏方劑，周平安教授以之為基礎加減化裁，形成了更適合治療呼吸系統過敏疾病的柴胡脫敏湯。

周平安教授根據患者的臨床特點，認為現代人所患之鼻鼽的病機有其特殊性，尤為重視從調整肝與肺的氣機升降來辨證論治鼻鼽。一般認為，變應性鼻炎患者多由稟賦不耐，或氣血虧虛，或營衛不和，或肺衛不足，而易受外風侵襲，風性流竄，上襲于鼻竅，患者正氣不足，正邪交織，郁于其中，難以驅邪外出，故而發病。而周老認為，除此之外，肝氣上逆也是其發病時不可忽視的重要因素。鼻鼽患者多稟賦不足、氣血虧虛而致肝陰不足；或久病傷陰及肝，而使肝氣易亢；或肺氣不足，失于肅降，使金不伐木，肝不受制，肝氣過升；加之現代人生活節奏快，壓力大，受情志影響而肝郁氣滯；此時若外感風邪，風性善行易犯肺衛，鼻為肺之孔竅，故先犯鼻竅；肝屬木，通于風，同氣相求，外邪引動肝內郁氣，肝氣性易上行，反侮于肺，肺衛正氣受內外夾擊，肝肺不合，導致肺氣宣降失司，難以驅邪外出，故而發病后噴嚏連連，流涕不止，反復發作，時發時止，遷延難治。因此，周平安教授以柴胡易過敏煎中的銀柴胡，因柴胡不僅有很強的解表發散之力，還可疏肝理氣，配以黃芩，外可散邪發表，內可疏解瀉肝，為周教授治療過敏性疾病宣肺疏肝的專藥，現在藥理研究也表明其中的柴胡皂苷可引起血糖、皮質素等激素、醛固酮、加壓素的明顯升高并使糖、鹽、水的代謝增強從而起到抗炎、抗過敏的作用[5]；加防風配合柴胡增強疏風解表的力量；烏梅配甘草酸甘以養陰生津，收斂息風，并防柴胡、防風升散太過及涕液過度流失傷陰，此外現代藥理研究表明烏梅與防風配伍，在體外細胞實驗中可下調肥大細胞PAR-2表達，抑制肥大細胞分泌組胺，明顯增強防風單味藥抑制脫顆粒作用[6]；加赤芍、白芍疏肝柔肝，涼血解毒；全方共奏疏風發表、疏肝行血、柔肝息風、和解少陽之功。

臨床上，周老常在此方基礎上辨證論治，加減用藥。常用藥物有炙麻黃、杏仁、穿山龍、蒼耳子、辛夷、細辛、桑葉、菊花等。若患者風寒郁滯，鼻塞不通加炙麻黃、蒼耳子、辛夷、細辛等辛溫散寒，宣通鼻竅；若風熱外襲，迎風流淚，目赤苔黃，加桑葉、菊花、蟬蛻等辛涼清解，宣散風熱；若肺失宣降，咳嗽喘息，加炙麻黃、苦杏仁、紫菀、款冬花、穿山龍等宣降肺氣、調暢氣機、止咳平喘。其中炙麻黃和苦杏仁是周老最為常用的藥對，兩者辛苦同用既可宣降肺氣，調暢氣機，又可宣散風邪，開發腠理，祛邪外出；為防止辛燥傷肺，宜用炙麻黃而不宜用生麻黃，炙麻黃的用量不宜過大，以6 g左右為宜，苦杏仁則一般不超9 g。苦杏仁、蒼耳子與細辛均為有毒之品，周平安教授在臨床應用時苦杏仁和蒼耳子一般不超過9 g，細辛不超過3 g。對于廣地龍、蟬蛻、蜈蚣等動物類祛風藥，周平安教授在治療過敏性疾病時較為少用，因其含有異體蛋白，可能加重對異體蛋白過敏患者的病情。如此，根據患者的病情，抓主要矛盾，病證結合，專病專方，肝肺同治，靈活應用，收效顯著。

2 扶正祛邪，巧用芪銀三兩三以托毒外出

周平安教授在治療變應性鼻炎時還特別注重扶正以祛邪。周老認為變應性鼻炎反復發作的另一個重要原因是素體正氣虧虛，無力祛邪外出，導致風邪留滯鼻絡，疾病反復發作，纏綿難愈。主要癥狀即為吸入花粉、塵螨，或感受六淫外邪，則見鼻癢、噴嚏、流涕不止，經治療緩解后，又多次反復發作。周老認為這種反復發作的原因，是風邪留滯鼻絡，流竄不去而致，治療其留滯之風邪才是治療的根本。由于患者正氣不足，難以驅邪外出，而風邪留滯鼻絡亦不同于風邪留滯肌表，風邪襲表可用汗法驅邪；而鼻為肺之孔竅，喜潤惡燥，辛燥之藥不可過用，單純的汗法難以祛除之。周老認為，風邪留滯鼻絡，與《外科正宗》所論“風毒者，外受風寒，伏于經絡”之風毒的病機有相似之處，受此啟發，周教授將之視為“風毒”，以扶正托毒之法祛之，用芪銀三兩三來達到扶正以托“毒”外出這一治療目的。

周平安教授的芪銀三兩三為外科瘡瘍三兩三加減變化而成，由生黃芪一兩、金銀花一兩、當歸一兩、生甘草三錢組成。方中生黃芪為君藥，有益氣升陽，扶正固表的功效，常以15 g入藥；金銀花為臣藥，取其清熱解毒，味辛宣散走上，配合黃芪托毒外出的功效，常以15 g入藥；當歸為佐藥，因其補血活血，配合黃芪扶正固本，又能配合柴胡脫敏湯中赤芍，烏梅以奏陰血同補，活血通絡，奏“血行風自滅”之效，常以15 g入藥；再配以少量甘草為使，調和諸藥，四藥同用，既益氣養血，扶正固本，又清熱解毒，托毒外出。合方溫而不燥，辛涼宣散而不凝滯，配伍巧妙。周老運用芪銀三兩三配合柴胡脫敏湯便可達到托“毒”外出而達到標本同治的目的，收效頗豐。此方主要用在單純正虛、反復發作的變應性鼻炎患者。

3 驗案舉例

3.1 案例一

初診：患者，女，37歲，2009年月3月27日初診。患者變應性鼻炎病史5年，反復發作鼻塞流涕噴嚏，伴有干咳，季節變化則病情復發加重。近日因天氣變化而復發加重2天，噴嚏，流涕，鼻塞，干咳，咳后咽痛，遇冷空氣即咳，口干口渴，脈弦細，舌紅苔黃少津。處方：炙麻黃6 g、杏仁9 g、柴胡10 g、黃芩10 g、赤芍15 g、白芍15 g、防風10 g、五味子10 g、穿山龍15 g、石韋15 g、紫菀10 g、款冬花10 g、紫蘇葉10 g、辛夷10 g、細辛3 g、甘草6 g、南沙參15 g，7劑，水煎服，日一劑。

二診：患者藥后鼻塞流涕，干咳咽痛均有好轉，咽干，脈細，舌紅苔薄黃。上方去紫菀、款冬花，加麥冬15 g、石斛15 g，7劑，水煎服，日一劑。

三診：患者諸癥均減，偶有咳嗽，脈細，舌紅苔白，花剝苔。上方去紫蘇葉，加炙百部10 g，7劑，水煎服，日一劑。

按 患者變應性鼻炎病史5年余，近日受冷風后加重，出現鼻塞流涕噴嚏，遇冷空氣則咳，是風寒襲肺、寒凝鼻竅之證，邪氣偏盛。而患者舌紅苔黃少津，脈弦細可知患者素體陰虛。此時治療當以辛溫宣散，祛風寒外出并兼顧益陰護陰，在柴胡脫敏湯基礎上加炙麻黃、杏仁、紫蘇葉、穿山龍，辛溫宣散風寒，宣降肺氣止咳；患者風寒偏盛加用細辛3 g配合辛夷發散風寒，通利鼻竅；加紫菀、款冬花、百部潤肺止咳；加南沙參、五味子、麥冬、石斛益陰護陰。

3.2 案例二

患者，女，41歲，2009年5月8日初診。患有變應性鼻炎2年余，持續發作，四季不愈，時輕時重，鼻塞、噴嚏、流涕，小便短赤，脈弦細，舌紅苔微黃。處方：炙麻黃6 g、杏仁9 g、柴胡10 g、黃芩10 g、赤芍15 g、白芍15 g、防風10 g、烏梅10 g、穿山龍15 g、辛夷10 g、蒼耳子9 g、生黃芪15 g、金銀花15 g、當歸10 g、甘草6 g、赤小豆15 g、黃連6 g，7劑，水煎服，日一劑。周老以本方加減治療2月余，患者的病情得到較大緩解。

按 患者是典型的變應性鼻炎，鼻塞、噴嚏、流涕可知患者為風邪襲肺，留滯鼻竅，肺氣不宣。小便短赤、脈弦細、舌紅苔微黃，為久犯鼻鼽，風邪入里化熱之征。治療當以柴胡脫敏湯加減，方中以柴胡脫敏湯為基礎方，加炙麻黃、杏仁、穿山龍宣降肺氣，疏風通絡；加芪銀三兩三，扶正益氣，助正氣驅邪外出；加辛夷、蒼耳子，辛溫宣通鼻竅；佐以赤小豆、黃連，清熱下焦濕熱，分利祛邪。

總之，周平安教授治療變應性鼻炎主張專病專方，病證結合，在辨病的基礎上辨證，靈活應用柴胡脫敏湯和芪銀三兩三，既疏風驅邪，又扶正固本，托留滯之邪外出，充分發揮中醫特色，在臨床中獲效頗豐，其治療思路和方法值得臨床借鑒和學習。