從“火郁發之”論《傷寒論》葛根芩連湯方證本義

趙旭凡 田立新

經方葛根芩連湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》言[1]：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。方四。(促，一作縱)。”其組方如下：葛根半斤，甘草二兩，炙黃芩三兩，黃連三兩；上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。本條是否分段來講表證、里證，還是講葛根芩連湯表里同治，近代醫家爭論頗多，筆者認為仲景著此條文，重在闡明病機變化過程和治病必求其本的辨證論治思維，現將詳述于下。

1 葛根芩連湯方證現代釋義

1.1 葛根芩連湯證現代醫家解義

現代醫家將葛根芩連湯證條文分為兩段解釋[2]，第一段：“太陽病……表未解也。”論太陽表證，當發汗解肌，調和營衛，而誤用下法，此為壞病，故曰：“醫反下之。”惟其誤用下法，引邪入里，致使協熱而利。然脈象急促，雖下正氣仍有外越抗邪之勢，乃言表未解，桂枝湯證仍在。因此，現代醫者認為表邪未解，邪雖內迫大腸下利不止，當以解表為主，表解則利止，應以桂枝加葛根湯，桂枝湯解表、葛根止利，共奏逆流挽舟之法。第二段：“喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”釋為表證仍在，然邪已入里化熱，下迫大腸下利不止，肺與大腸相表里，經絡相連，熱邪循經向上侵襲肺衛，肺失肅降，上逆而喘；肺合皮毛，肅降失司，津液外泄，此言里熱上下攻沖喘利并作。此外，還有醫家認為大便臭穢，肛門灼熱，小便短赤兼見表證，即可予葛根黃芩黃連湯清熱止利，解表散邪。

1.2 葛根芩連湯現代醫家方義

葛根芩連湯方義解釋[2]：葛根芩連湯現代釋為清熱止利，兼以解表。因葛根量重而為君藥，其性輕清升散，升清降濁，生津止利，又可透邪外出；芩、連苦寒，直折陽明之熱，又能堅陰止利而厚胃腸為臣藥；炙甘草，緩急和中，調和諸藥是為佐使藥。諸藥合和既能解表，又能清熱止利。因此，現代醫家視其無論有無表證之下利均可裁用，亦可用于以陽明熱利為主的痢疾、泄瀉等病癥。

1.3 葛根芩連湯現代釋義之疑惑

現代不少醫家將本條文分段而論，另設方證，有似割裂之疑，其惑一也；葛根芩連湯方證，現代醫家一致認為[2]“清熱止利，兼以解表”或“清熱燥濕，分利止瀉”[3]，為治療“濕熱利”之經方，然對其太陽之變證仲景設此方及太陽病之傳變、證治緣由，鮮有詳而論之，其惑二也。現代醫家認為無論有無表證，痢疾或泄瀉之陽明熱利均可使用，其惑三也。

2 葛根芩連湯證實為《內經》“火郁發之”之旨

2.1 《傷寒論》“火郁發之”之應用

“脈促者表未解”，《傷寒論》言“脈來數，時一止復來者，名曰促。脈陽盛則促”；21條言“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”；140條言：“太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。”表明太陽病誤下后，表陽郁遏，胸陽不展，陰陽相乘，故桂枝湯去收斂之芍藥。“不結胸者，此為欲解”，蓋其太陽病因誤下，若正氣尚有祛邪外出之勢，則疾病有向愈趨勢；若入里化熱，結胸已成，則應火郁發之，以辛開苦降之法，宣泄郁熱，給邪以出路，病則可愈。“火郁發之”源自《素問·六元正紀大論篇》五運六氣之言論：“木郁達之，火郁發之……”王冰稱之謂“發汗之法，令其疏散之意。”指明火郁之邪應以升散之藥發汗之法，疏其郁熱，令氣調達[4]。“火郁發之……面首四肢瞋憤臚脹，瘍痱，嘔逆，瘛瘲骨痛，節乃有動，注下溫瘧，腹中暴痛……”闡明火郁對人體的影響及疾病特點。《素問·六元正紀大論篇》言“火郁發之”如同“太虛曛翳，大明不彰”，陽氣遇遏蓄積局域，而整體失去溫養作用，可見“火郁”亦是疾病發展的病理基礎[5]。“火郁發之”則是審證求因，因勢利導，以發泄郁遏之陽氣，使郁熱之邪得以宣散，營衛之氣得以調達，引而申之“汗、吐、下”之法亦為“火郁發之”的具體應用，《傷寒論》慣用此法辯治“火郁”之證，如“郁熱留擾胸膈之梔子豉湯證，郁熱發黃之麻黃連紹赤小豆湯證，陽明熱盛之白虎湯證”等。

蔣小敏等論述了《傷寒論》中關于“火郁發之”的治法，認為“火郁”乃是熱之郁結，其病機實為火熱之邪郁于內而不能外泄，病癥多表現為氣機運行不暢，升降出入失調，提出“火郁發之”實為調理氣機、祛邪外出的治法[6]。因此，歸納為凡是具有因勢利導，解除“火郁”之勢的治則，亦謂“發之”，如《傷寒論》常用的“汗、吐、下、和”等治法。亦有學者認為升陽之法也是“火郁發之”之意，運用升散之藥升達清陽，透邪外出，給邪以出路，使內郁之火邪順勢而出[6]。“火郁”之病既有火、熱之性，又有氣機郁滯之象，因此，凡是具有清涼透表、清熱瀉下、疏散氣機之法亦符合“火郁發之”理論，正如葛根芩連湯，葛根辛涼透散郁熱，黃連、黃芩內清里熱，二者相合，共起“發之”之勢。

2.2 葛根芩連湯證實為“火郁”乘肺迫大腸

《傷寒論》言：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆……。”葛根芩連湯證為誤用下法，致使表邪下陷胃腸，久郁化熱，留擾胸膈，熱蒸于肺，肺失清肅，則喘汗而出。《傷寒論》63條言“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”162條言“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。”明確指出，汗下之后，不可再用桂枝湯，究其原因，則是“汗出而喘，無大熱”，說明汗下之后，邪已不在肌表，已傳變入里，熱邪留擾胸肺。太陽病，邪在肌表，當用汗法，卻因誤下，引邪入里則傷肺，郁而化熱，熱邪灼肺則肺失淸肅，正如《靈樞·經脈》所言[7]：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳……是主肺所生病者，咳，上氣喘喝，煩心胸滿。”外邪誤下，引邪入里，上則擾肺，下則內迫大腸下利不止，其因不外兩種：其一，誤用攻下，損傷胃腸，中土失運，氣機升降失司，攻下之法致使氣機收殺，生氣失應，土不能承載，則腸鳴溏泄；其二，太陽表邪誤下，邪已入里化熱，邪熱下攻大腸下利不止，如《素問·至真要大論篇》曰[8]“暴注下迫，皆屬于熱”，究其方證，結合臨床，邪熱下迫大腸，暴注下利，更為貼切。

肺與大腸相表里，《靈樞·經脈》曰[7]“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸……”“大腸手陽明之脈……絡肺，下膈，屬大腸”。肺與大腸通過經絡相互絡屬[9]，生理上肺氣清肅下降，能促進大腸的傳導，有利于糟粕的排出；大腸傳導正常，氣機通暢，亦有利于肺氣的肅降，兩者配合協調，氣機調暢，則肺氣肅降有司，大腸傳導通利。病理上大腸傳導不暢，腑氣阻滯，亦可影響到肺的宣降而致胸滿咳喘；肺失肅降，亦將導致大腸排泄障礙。因此，本條“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止”，在表之邪誤下入里化熱，郁熱乘肺迫大腸，熱擾嬌肺，肺失宣肅，氣逆而喘，肺主皮毛司開合，火熱熏膚，腠理開泄，故汗出；熱邪下迫大腸則下利不止。本條前后貫通，明確指出外邪誤下之變化，故“太陽病，桂枝證”不再用桂枝類方，而觀其脈癥，隨用辛開苦降之葛根芩連湯“火郁發之”。

2.3 葛根芩連湯“火郁發之”之方義

葛根芩連湯由葛根半斤，甘草二兩，炙黃芩三兩，黃連三兩組成。其方義：方中葛根《本經》記載[10]：“味甘，平。主消渴，身大熱，嘔吐……”《名醫別錄》言：“無毒。主治傷寒中風頭痛，解肌發表出汗，開腠理……”潔古老人《珍珠囊》[11]曰“止渴，升陽”。諸述皆言葛根具有升散宣泄，解郁遏之氣機，除傷寒陽郁之熱。黃芩，《本經》記載[10]：“味苦，平。主諸熱黃疸，腸澼泄利”；《名醫別錄》言“主治痰熱，胃中熱”；潔古老人《珍珠囊》[11]曰“瀉肺火而解肌熱”。可見，黃芩解諸熱黃疸，治郁熱在里，并清肌熱泄肺火，其清宣郁熱之功可見一斑。黃連，《本經》記載[10]：“味苦，寒。主熱氣……腸澼腹痛下利……”《名醫別錄》言“主治久下泄澼”。潔古老人《珍珠囊》[11]曰：“苦，純陰，瀉心火、心下痞……”黃連，具有苦降瀉諸熱，散痞結之功。甘草，《本經》記載[10]：“味甘，平。主五臟六腑寒熱邪氣……”《名醫別錄》言“咳嗽，止渴，通經脈，利血氣”，調和臟腑之寒熱，和諸藥之聘使。

葛根芩連湯中葛根升陽解肌，發汗開泄；黃芩、黃連苦降泄下；甘草調中和臟腑之陰陽。葛根與黃連、黃芩相合[12-13]，升降相因，氣機調暢，能使清者上升，濁者下降，升清降濁，邪氣得去，病癥皆消。太陽表證誤下之郁熱“脈促”之勢，“喘而汗出”之癥得葛根升散宣泄而解；“利遂不止”得黃芩、黃連苦降，暴注下迫之熱可平，配以甘草顧護中焦脾胃，以防升降之過臟腑陰陽之偏頗，終使臟腑陰陽寒熱自和平衡，疾病得解。陸九芝言：“陽明之有葛根芩連湯，尤太陽之有大青龍湯，少陽之有小柴胡也。”[14]皆為“郁熱”之病，其法一也。正如《傷寒論》梔子豉湯證發汗吐下后，郁熱留擾胸膈，此種“虛煩”乃是無形邪熱郁擾于胸膈，以致心神煩亂，心中懊惱，乃運用“火郁發之”輕苦微辛法，清宣胸中之熱。此外，如大青龍湯證之外寒郁閉，里熱已成，即“不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，用大青龍湯峻發在表之邪，以宣泄陽郁之熱，則表證得去而煩躁可解[15]。麻杏石甘湯證亦為發汗、攻下之“汗出而喘”外邪郁閉、邪熱壅肺之方，其方辛涼配苦溫辛散苦降宣發郁閉之熱。由此可見，張仲景《傷寒論》中“火郁發之”運用廣泛，外邪誤治郁閉化熱，內熱郁結不解，皆可采用“火郁發之”之法順勢而祛邪，以救疾于沉疴[16]。

3 從“火郁發之”釋葛根芩連湯證首尾相貫

3.1 葛根芩連湯證應遵原著本義

現代論葛根芩連湯證常分段來講，設桂枝加葛根湯證，葛根芩連湯證，且延伸為無論有無表證之痢疾、泄瀉之陽明證均可應用。筆者認為有失原著太陽病誤下后病機傳變之本義。宋本《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》[1]：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”現代《傷寒論講義》釋葛根芩連湯證：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”[2]。可見，現代葛根芩連湯證條文與宋本《傷寒論》分段不同，造成了此條文解釋有待商榷。綜觀《傷寒論》桂枝加葛根湯類方，未見太陽病誤下，利下不止、脈促等癥。因此，筆者認為分段來講設桂枝加葛根湯證，有失原意。《傷寒論》原著條文前后相貫，逐步講述太陽病誤下后疾病癥狀與病機的演變過程以及相應方證。從《傷寒論》慣用《內經》“火郁發之”之旨，葛根芩連湯證亦受其影響。《內經》“火郁發之”正如取象比類的中醫順勢思維，運用取象比類，根據火為陽邪，其性“炎上”之特點，順應火郁“上炎下迫”外越之勢，向上向外升散透發，向下向內清瀉降泄，以瀉熱下行，給邪以出路[17]。《傷寒論》太陽病誤用下法，引邪內入，久郁化熱，火性攻沖，暴注下迫，以致下利不止；火性炎上，則脈促，火邪燔灼乘肺，迫津外泄可見喘而汗出。喻嘉言曰“其脈促急，其汗外越，因其邪上侵則喘，下奔則泄”“故舍桂枝而用葛根芩連清瀉里熱，則不治喘而喘止，不止利而利止”[18]。因此，“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”乃是葛根芩連湯本義。葛根芩連湯中葛根配黃芩、黃連辛開苦降，升降相因，充分體現“火郁發之”之旨。

3.2 葛根芩連湯治太陽變證下利

《素問·陰陽應象大論篇》曰“清氣在下，則生飧泄”。《傷寒論》葛根芩連湯運用葛根可使其“源清而流自潔”，上焦疏利則下焦通暢，肺氣宣發則助脾升清[19]。因此，觀其脈癥，隨證治之，予葛根芩連湯。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治十二》言：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”汪苓友言：“成注云四味皆苦寒，愚以白頭翁獨帶辛溫，故泄熱之中，而兼散邪之力也。”[20]仲景太陽病誤下所致下利專設此方，而非現在醫家所言葛根芩連湯無論有無表證，痢疾或泄瀉皆可應用。其次，從《傷寒論》的著述特點來講，“……主之”為仲景毫無權衡之詞，由此可知，此正治法為葛根芩連湯所莫屬，亦可佐證葛根芩連湯方證條文前后相貫，證治相合，割裂而論，另設其方實為牽強。

4 小結

葛根芩連湯為太陽病誤下，遂利不止之良方，筆者認為現代醫家將《傷寒論》葛根芩連湯證條文分裂來講，有失原意。故從《素問·六元正紀大論篇》“火郁發之”之旨，《傷寒論》太陽病誤下辨證因勢利導之法和著述特點等理論解其方證“火郁發之”的特點及條文旨意的前后連貫性，以詮釋葛根芩連湯方證之本義，為臨床辨證論治提供更清晰的思路。