從腎風、瘀血、濕濁論治慢性腎炎蛋白尿

王健 王耀光

慢性腎炎是臨床常見的慢性腎臟疾病，可發生于各個年齡階段，尤以青中年為主[1]，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現，病情遷延難愈，最終進展為腎功能衰竭。蛋白尿是慢性腎炎主要的臨床癥狀，可以反應腎小球基底膜受損的程度，也是促進腎臟損傷的重要危險因素[2]。因此，控制尿蛋白的水平是西醫治療慢性腎炎的主要靶目標。中醫古籍文獻中無慢性腎炎蛋白尿的相關概念，但根據其臨床表現，多將其歸屬于水腫、尿濁等病范疇，眾多醫家學者主張從健脾補腎角度治療慢性腎炎蛋白尿[3-5]，筆者從腎風、瘀血、濕濁進行論治，取得顯著臨床療效，故在此分享臨床中一些心得，以與同道者相探討。

1 病機之辨

1.1 脾腎損傷，病機之本

中醫學體系中雖無慢性腎炎蛋白尿的系統概括論述，但對其“病變臟腑主要在脾、腎，脾腎損傷為基本病機”的認識被大部分醫家所認可[3-5]。中醫認為蛋白乃人體精微物質，其形成與脾、腎密切相關。脾者，倉廩之官，主運化水谷與津液，《素問·經脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下疏膀胱”；腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。蛋白乃由脾臟運化水谷而生，其被腎臟所封藏。脾臟受損，則水谷津液不化，清氣不升，濁陰不降，清濁相混而下流于膀胱發為蛋白尿病。腎為先天之本，其藏元陰、元陽。腎臟受損，腎失開闔，精微不藏，則下流膀胱，而發為本病。腎為脾之本，脾為腎之依。脾臟虧虛，日久可累及腎臟；腎臟受損，而加重脾臟損傷。故本病的基本病機在于脾腎兩虛。

1.2 腎風之生，病機之要

腎風是導致本病發生發展的一個重要原因。《素問·水熱穴論篇》云“勇而勞甚，則汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫。本之于腎，名曰風水”。《素問·風論篇》：“腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑。”風為百病之長，風邪逢人體正氣虧虛，腠理開泄，而入體內，客于腎臟，致腎臟功能失常，開闔不利，水氣不化，聚而成水；腎臟封藏不利，精微不固，而成蛋白尿病。而腎風亦有由內而生者，不可不察。《類經》云“八風自外而入，必先有發熱惡寒，頭疼身痛等癥，此因于外者，顯然有可察也；五風由內而病，則絕無外癥，而忽病如風，其由內傷可知也。”肝為風臟，或因精血虧虛，肝木失榮，木搖風起，風擊水動，腎病內生，此為內風客腎。此外，腎病日久，可致邪氣入于腎中之絡。葉天士《臨證指南醫案》指出“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”，故病久，邪氣由經入絡，而致絡脈損傷，邪氣郁痹。本病臨床常呈慢性病程，輾轉難愈，以致風邪久郁，內入腎絡，加重病變。

1.3 瘀血阻滯，疾病始終

國醫大師張大寧教授認為血瘀證貫穿于慢性腎病的始終，促進本病的發生、發展[6]。本病基本病機在于脾腎兩虛，脾主運化，為氣血生化之源；腎藏元陰、元陽，內蘊先天精氣，為諸臟腑之本。脾腎虧虛，則機體氣餒，氣機不利，推動失常，而致血液運行不利，著而成瘀；瘀血阻滯，氣血不運，臟腑失養，繼而加重臟腑損傷。又津血同源，二者功能互用。血液瘀阻，常致津液停流，水液不運，所謂“血不利則為水”，此“水”難治也；水液不行，亦致血瘀瘀滯，所謂“水不利則為血”。總之，血瘀證是本病一個重要的病機，是導致本病發生、發展的一個重要因素。

1.4 濕濁之起，病理之常

濕濁是本病常見的病理因素，濕為陰邪，其性黏滯，致病纏綿難愈，或因外感天之濕邪，侵入人體，濕氣通于脾，易于困遏脾臟，而致脾氣功能失常，運化不利，濕邪內生，加重濕濁；或因臟腑功能失常，濕濁內生。肺主宣發肅降，通調水道，肺臟功能失常，宣降不利，水道不通，濕濁內生。脾臟虧虛，運化失常，津液不化，聚而成濕。腎臟主水，司膀胱之開闔，《素問·靈蘭秘典論篇》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。腎臟虧虛，水液無所治，膀胱氣化亦不利，而致水濕內生。三焦決瀆之官，水道出焉，三焦氣機不利，水道不通，津液聚而成濕。同時肺、脾、腎、三焦之間又相互聯系，共同影響著濕濁的形成。《景岳全書》“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。”因此，濕濁之邪既可因外感，又可因臟氣功能不平而內生，濕濁的出現也是導致本病發生、發展的一個重要方面。

1.5 肝膽失疏，病機之變

盡管慢性腎炎蛋白尿的主要病變臟腑在脾、腎，與肺密切相關，但亦與其他臟腑相關，尤其是肝膽。肝主疏泄，能夠疏達、條暢全身氣機，使全身臟腑經絡之氣運行通暢，正如《素問·五常政大論篇》“木德周行，陽舒陰布，五化宣平”。膽與肝相連，《類經》云“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成。”膽為少陽甲木，主少陽春升之氣，肝為厥陰乙木，與春氣相通。膽與肝同主升發、疏泄。肝膽失疏，氣機不利，三焦不通，水道不運，而發為本病。

2 用藥特點

2.1 健脾固腎，以培其本

本病的基本病機在于脾腎兩虛，故臨床診療以益氣健脾、固腎澀精為大法。常選用黃芪、白術益氣健脾。黃芪是治療慢性腎炎蛋白尿之要藥，歷代醫家都選用黃芪治療腎性疾病，現代藥理研究其具有很好的保護腎功能、降低尿蛋白的作用[7-9]。臨床應用時常取大量，通常以50～60 g為主，并且隨著患者的耐受度逐漸加量，直至達到最佳效果，同時配伍少量防風，以助其升舉清陽之功。《本草新編》云“黃芪性補而防風性散，合而用之，則補者不至大補，而散者不至大散，故功用反大耳”。黃芪長于益氣升陽，白術善于燥濕化濁，二者相伍，益氣健脾，升清降濁，切合本病的病理特點。此外，筆者常選用水陸二仙丹來固腎澀精。水陸二仙丹出自《洪氏集驗方》，本方主要為芡實與金櫻子。芡實長于水中，功善益腎固精、健脾止瀉、除濕止帶；金櫻子采于山上，具有固精縮尿、固崩止帶、澀腸止瀉之功，二者相伍，固腎澀精、健脾止帶。若尿蛋白量大，并且比較頑固者，加用訶子、白果、覆盆子、菟絲子增強固腎澀精之功；若伴有肝腎陰虛者，選用黃精、女貞子等；陽虛明顯者，加用補骨脂、巴戟天、淫羊藿。

2.2 搜風剔絡，深達病所

葉天士《臨證指南醫案》指出“考仲景于勞傷血痹法，其通絡方法每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”，同時提出“絡以辛為泄”，確立了“辛潤通絡”的治療法則。根據葉師理論經驗，臨床中常選用地龍、蟬蛻、防風、防己搜剔腎風之邪。地龍、蟬蛻蟲靈之品味咸擅平內風；防風、防己味辛以祛外風為長。同時四藥又能入達腎絡，以搜剔腎絡之邪，并具引藥入腎絡之功。對于防己，現代研究認為其有一定的腎毒性，此具有腎毒性的防己實則為馬兜鈴科的廣防己[10-11]，現臨床被粉防己替代應用。粉防己不僅能祛風止痛，還具利水消腫之功，與黃芪相伍，增強其健脾利水之功。實驗研究顯示黃芪與防己相伍，具有增效、減毒之功[12]。

2.3 活血化瘀，貫穿始終

瘀血貫穿于本病的始終，故臨證辨治予以活血化瘀藥物，常選用澤蘭、丹參、茜草等藥物。澤蘭除具有活血化瘀之功外，還有利水消腫之功，切合本病水瘀互結的病機，既能去除瘀血，又能治療患者水腫。丹參具有活血逐瘀、通經止痛、清心除煩、涼血消癰之功，《神農本草經》記載其“破癥除瘕，止煩滿，益氣”；《本草綱目》謂其能“破宿血，補新血”，因此其有“一味丹參，功同四物”之說。茜草活血通經，涼血止血，其有活血不出血，止血不留瘀之效，對于蛋白尿合并尿潛血患者較為合適。對于血瘀證較為嚴重，可見舌質紫黯、瘀斑明顯、脈澀者，加用蒲黃、五靈脂、乳香等以增強活血逐瘀之功。若瘀血嚴重，久病不愈，蛋白尿反復發作者，在常規用藥基礎上，再加入土鱉蟲、水蛭以增強破血逐瘀之功。

2.4 分清化濁，以助其功

鑒于慢性腎炎患者濕濁明顯的情況，常選用萆薢分清飲予以治療。蛋白尿病猶如中醫之膏淋病，當需分清化濁，去除濕濁邪氣。對于濕熱所致，癥見食欲不振、惡心、舌紅苔膩者，選用程氏萆薢分清飲，方以萆薢、石菖蒲、黃柏、車前子、茯苓、白術、丹參、蓮子心為主要組成。若因腎氣不足，濕濁不化，癥見小便頻數、腰膝酸軟、舌淡苔白、脈沉，選用楊氏萆薢分清飲，方以石菖蒲、萆薢、益智仁、烏藥為主要組成。若雙下肢水腫者，加用五苓散或五皮飲；眼瞼浮腫者，加用浮萍或合用麻黃連翹赤小豆湯。

2.5 疏利肝膽，屢建奇功

臨床中腎病患者常伴有明顯肝膽失疏的臨床表現，如胸脅苦滿，食欲不振，急躁易怒或情志抑郁，同時必有肝膽郁滯之脈，脈象表現為弦或沉弦，此時若仍予以通常的治療方法，常難以取得較好的臨床療效，如果予以小柴胡湯常能取得意想不到之效。小柴胡湯為《傷寒論》中經典方劑，其主要功效在于和解少陽，而小柴胡湯在和解少陽、轉運樞機之時，就發揮了很好的疏利肝膽氣機的作用。若氣機郁滯較重者，選用柴胡疏肝散加減；若水腫較為明顯者，加用當歸芍藥散。

3 典型病案

患者，男，37歲，病歷號：0001948102。2018年7月14日初診：患者體檢發現尿蛋白半年。否認糖尿病、紅斑狼瘡等病史。刻下癥見：偶有乏力，腰膝酸軟，雙下肢輕度水腫，納食可，睡眠安，大便溏，每日1次，小便調，舌質淡黯，苔白膩，脈沉滑無力。查體：BP：160/80 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。輔助檢查：24小時尿蛋白定量1.9 g，肌酐(Cr)：62 μmol/L，尿酸(UA)：326 μmol/L，尿素氮(BUN)：4.6 mmol/L。西醫診斷：慢性腎小球腎炎；中醫辨證：脾腎兩虛，精微不固。以健脾補腎，固澀精微為法，處方：黃芪30 g、太子參10 g、炒白術20 g、茯苓15 g、防風6 g、地龍10 g、蟬蛻6 g、芡實15 g、炒山藥15 g、金櫻子20 g、益智仁10 g、覆盆子10 g、丹參20 g、茜草10 g、焦山楂20 g，7劑，水煎服。2018年7月21日二診：患者乏力、腰酸減輕，雙下肢仍有輕度水腫，納食可，睡眠安，二便調，舌淡紅，苔白膩，脈沉滑無力。前方減茜草、焦山楂，加澤蘭15 g、陳皮12 g、黃芪增至45 g，繼以7劑，水煎服。2018年7月28日三診：患者乏力、腰酸明顯緩解，雙下肢水腫消失，復查24小時尿蛋白定量：0.8 g。繼以前方加減，黃芪用量最高達80 g，調理三個月，尿蛋白消失。

按 患者中醫辨證主要為脾腎兩虛，精微不固。脾氣虧虛，則清陽不升；腎氣不足，則精微不固。脾腎兩虛，則精微不藏，下流膀胱而發為蛋白尿病。故治療以健脾補腎，固澀精微為主，兼以搜風剔絡，活血化瘀。予以黃芪、太子參、白術益氣健脾，升舉清陽；山藥健脾補腎，養陰澀精；金櫻子、益智仁、覆盆子補腎澀精；防風、地龍、蟬蛻搜風剔絡；丹參、茜草活血化瘀。二診減茜草，加用澤蘭活血化瘀、利水消腫，陳皮理氣化痰。黃芪應用時逐漸加量，以至達到最佳效果。

4 總結

蛋白尿是慢性腎炎常見的臨床癥狀，是導致慢性腎炎進展的重要因素，尿蛋白的多少也是評判患者預后的重要標準，反復不愈的大量尿蛋白意味著腎臟受損嚴重。中醫藥治療慢性腎炎蛋白尿有著很大的優勢，毒副作用小、臨床療效突出，同時對于保護腎臟、延緩腎功能進展有著很好的作用。望臨床醫者在腎病研究道路上，能發皇古義，融匯新知，中西匯通，以嚴謹的治學態度和大醫精誠之志，采用中醫藥進行探索與創新。