調氣活血法治療女性心血管疾病合并抑郁障礙

張淑潔 華錚 蔣衛民

在中國，心血管疾病的患病率及死亡率仍處于上升階段，心血管病現患人數可達2.9億[1]。大量研究和循證醫學證據表明抑郁障礙會導致心血管疾病的發生發展，甚至增加心血管疾病的死亡率[2-3]。此外，至2020年，心血管疾病合并抑郁障礙或可成為世界范圍內致殘的主要原因之一[4]。著名心血管病專家胡大一教授提出“雙心醫學”治療模式，強調在治療心血管疾病的同時，亦需關注患者的心理狀態[5]。

近年來心血管疾病和心理疾病在女性群體中愈加受到重視[6]。2015年中國心血管調查報告[7]顯示，中國心血管疾病占女性死亡原因的43.8%，是惡性腫瘤的2倍。隨著女性社會地位的提高，女性開始承擔社會和家庭雙方面的壓力，這導致女性心理疾病患病率急劇增高，尤其是抑郁障礙[8]。現代醫學通常是在規范心血管疾病藥物治療基礎上加用抗抑郁藥物治療此類共病，然而這類方法的治療效果常常不盡人意，其原因可能是對共病中的性別差異缺乏針對性的治療措施，亦或是臨床療效受抗抑郁藥物的不良反應所限。

中醫認為心為“五臟六腑之大主”，司血脈，血脈和利，則精神自居，血脈不利，則精神失所。而情志失常，亦可內傷臟腑，雖分五臟，必歸于心。人生之本為“氣血”，故筆者認為此類復雜疾病的關鍵病機應是氣血失衡，治療應馭繁為簡，以調氣活血法為治療大法。同時，筆者認為不同時期女性氣血盈虧的各有側重，應該分期而治療。

1 追源溯流，認識女性“雙心”

中醫典籍中對“雙心疾病”早有樸素的認識。早在《素問》中就指出：“心者，君主之官也，神明出焉。”后世根據心獨特的生理功能，演化提出“神明之心”“血脈之心”的說法，形成了現代醫學將心血管病和心理疾病相融而談的雛形。《靈樞·口問篇》記載：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖。”表明心的功能會被七情變化影響，繼而可引起全身疾病。《素問·本神論篇》又云：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實者笑不休。”指出心氣的虛實也會引起情志變化。所以，傳統中醫重視心神一體觀，認為心傷則神無所居；七情傷神則心體亦受其損[9]。

男女為陰陽之兩面，《廣嗣紀要·男女服藥論》有載：“男子以陽用事，從乎火而主動，動則諸陽生，女子以陰用事，從乎水而主靜，靜則眾陰生。”在性格上，女性較男性文靜細心，情緒豐滿而多愁善感，常因瑣事而抑郁不舒。正如《外臺秘要》所錄：“女屬于陰，得氣多郁。”女性善感易郁之體，又逢外界雜事諸多干擾，導致女性更容易出現心病。

2 審因論機，解析女性“雙心”

2.1 氣血失衡是“雙心疾病”的基本病機

《丹溪心法·六郁》中記載：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”《婦人良方大全》記載：“夫人之生，以氣血為本。人之病，未有不傷其氣血者。”氣血是臟腑功能的產物，也是臟腑功能正常發揮的物質基礎。心主血脈，心的氣血調和，則心氣推動心血奔騰于脈內，心血榮養心神，心神得養，則精神安定；若氣血失衡，氣不率血而行，血行不利，心失所養，心神不寧，或血行于脈外，化為瘀血，痹阻心脈。同時，神志變化亦可影響氣血和調。正如《雜病源流犀燭心病源流》中所述：“七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發心病。”國醫大師顏德馨老先生就曾提出氣血“一元論”，以衡法治療心血管疾病[10]。筆者同樣認為氣血失衡是“雙心疾病”的基本病機，而女子氣血在各個生理階段變化迥異，需要分期辨證。

2.2 女子以肝為先天，肝郁氣結是疾病起因

在生理上，肝心兩臟唇齒相依[11]。從經脈循行角度來說，胸中為足厥陰肝經、手少陰心經和手厥陰心包經交匯之處；從五行相生而言，肝為心之母臟。在病理上，心肝兩臟唇亡齒寒，常母病及子。肝為剛臟，主疏泄，調暢全身氣機，以調達為順。《薛氏醫案》指出：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”這表明了肝氣調達與否能直接影響心氣調和。如肝氣疏泄不及，則氣機郁結，常見悶悶不樂，悲傷欲哭之態。而郁結日久，則化生火熱，上擾心神，可見心慌煩悶、善驚易怒之癥。又因氣為血之帥，肝氣郁結日久還會引起血行不暢，血瘀阻于脈道之內并導致脈絡不和，最終可引發胸痛。同時，長期抑郁不樂的情緒也會影響肝的疏泄功能，加重肝氣郁結，正如《靈樞》中載“愁憂者，氣塞而不通”。《備急千金要方》曾云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈愛、愛憎、嫉妒、憂恚、染著堅牢，情不自抑。”由此可以看出，女子較男子更容易情志不暢，肝氣郁結[12]。青年女性氣血旺盛，周身雜事繁多，易思易感，發病之初常以肝氣郁結為首要病機，又因女子以肝為先天，肝氣郁結之證可貫穿一生。故言，肝氣郁結是本病起因，又存在于疾病發生發展的全過程。

2.3 女子以血為養，脾虛不運是疾病發展樞紐

女子主血[12]，以血為用。何為血？岐伯曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。后世醫家張志聰由此進一步論述道：“血乃中焦之汁，流溢于中為精，奉心化赤而為血。”簡單來說，血生成的源頭為中焦脾胃化生的精微物質，而心的功能的正常發揮又依賴心血的濡養。若中焦脾胃運化失職，則血虛而心失所養。《靈樞·調經論》云“血有余而怒，不足而恐”，這就是為何脾虛血弱的女子易見心悸、失眠、惕惕然善恐等癥。血為氣之母，血虛氣無物濡養，氣虛亦現，兩者互為因果。再者中焦脾胃亦主運化水液，《素問·至真要大論篇》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾胃虛弱，難行運化水液之工，水液不歸正化，停于異處，則為內生痰飲之邪，痰飲停于胸膈，則胸脅滿悶疼痛；痰濁上擾清竅，則頭昏腦脹，神識不清。中年女性，特別是產后女性，常因產時氣血大傷而致心神失養，若此時脾胃不健，則“雪上加霜”。所以，筆者認為脾虛不運是本病樞紐，常加重本病病情，加速疾病發展。

2.4 女子以腎為本，腎陰陽兩虛是疾病遷延不愈禍首

《素問·上古天真論篇》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子。”女子七七年華則腎中陰陽皆虧，陰陽無形，在體則為氣血，氣血俱虧，臟腑不得溫養，百病皆現。腎為先天之本[13]，內寓元陰元陽，腎之陰陽為五臟陰陽之本。“五臟之陽氣，非此不能發”，腎陽虧耗，則脾陽無源，寒痰不能溫化。由此則心陽無根，心血不得溫運，機體失于“陽光”溫煦[14]，陰霾畢露，易見抑郁、畏寒、默默不語等癥。“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎陰虧耗，心火不得腎水相滋，浮越于上，則見心煩、不寐、心慌等癥。肝腎同源，肝陰不得續，肝體不柔，則見暴躁、脅痛等癥。亦有現代研究表明，女性圍絕經期的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[15]和抑郁癥[16]的風險均顯著提高，且預后較男性差。所以，筆者認為腎陰陽兩虛是疾病遷延不愈的根本，常導致預后不佳。

3 分期選方，治療“雙心”

王清任曰：“周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患不除。”本病遵氣血失衡之基本病機，擬調氣活血為治療大法。女子氣血盛衰與長幼、生產密切相關，以此為界，可將女子歸為3期論治，分別為：青年、中年產后及圍絕經期。循女子各期病機之異，治療上或以調氣達郁、或以補血活血、或以調和陰陽分期選方論治。

3.1 青年女性，調氣達郁

本文提及的青年女性，為成年未育的青年女性。青年女性因雌激素對血管的保護作用，以心律失常合并抑郁障礙為常見雙心疾病。在臨床跟診過程中，筆者發現此類年輕女性就診時多愁容滿面，以心慌、煩悶為主訴，詢問病史，近期常有學業壓力大、工作繁忙等經歷。青年女性，氣血充沛，思慮過多，思則氣結，常以肝氣郁結為主要病機。前人研究亦表明引起心律失常的原因有很多，其中以情志異常誘發疾病為主要因素，尤其是肝郁氣滯引起的疏泄失常[17]。針對此病機，可遵“木郁達之”之旨，選用柴胡疏肝散、逍遙散為主方，以柴胡為君，疏肝解郁，川芎上行頭目，中開郁結，下調經水，起行氣活血之功，香附為女科要藥，有疏肝止痛之用，二者聯用，助柴胡解肝經郁結，共為臣藥，白芍養血柔肝，為佐藥。臨床添加白術、茯苓等健脾益氣輩藥，防肝郁乘脾，先安未受邪之地，如肝郁日久化火，見舌尖紅、口苦等心火上炎之癥，亦可酌情配伍黃連、百合、蓮子心等清心安神之品，若有勞神日久耗傷心氣者，不忘給予生脈散輩藥益氣養陰，諸藥同用，共奏調氣達郁，養心安神之效。

3.2 產后女性，補血活血

醫圣張仲景曾總結道：“產后三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難。”圍產期抑郁是妊娠期和產后最常見的疾病之一[18]。此外，由于妊娠時期體內激素水平變化和容量負荷加重，女性則容易受到心血管疾病(如妊娠期高血壓、圍產期心肌病)的困擾。對于妊娠期女性，以用藥安全為度，不予中藥治療，但產后女性的雙心疾病，以氣血虧虛為本，又兼瘀阻胞宮之標。脾為氣血生化之源，治療常以補脾助運為首，兼顧活血理氣，常用八珍湯加減，取四君和中而補氣，四物補血而不滯血，同時加用陳皮行脾氣，開源化精，紅花、丹參活血養心，酌情加玫瑰花、合歡花等輕開肝郁，用方勿忘于產后又不拘于產后，補血散瘀，驅邪不傷正，化瘀不傷血。

3.3 圍絕經期女性，滋腎溫陽，調和氣血

圍絕經期是女性雙心疾病發生的高峰，此階段女性逐漸失去雌激素對血管的保護作用，高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患病率增高[15，19]。同時，激素水平的波動和工作環境的驟然變化也使得女性在此階段出現抑郁情緒和罹患抑郁癥的概率增高[20]。中醫認為這個時期的女子肝腎陰虛，氣虛皆虧，沖任不調，治以滋腎溫陽，調和氣血，可以二仙湯、六味地黃丸為主方調理。藥用仙茅、仙靈脾溫補命門之火而調和沖任為君藥，巴戟天溫腎陽，性柔不燥助二仙溫養之功，當歸養血活血增二仙調補沖任之力，二藥攜手助君，共為臣藥。黃柏、知母滋腎陰而清虛熱，又防二仙辛溫過熱之弊，為佐藥。還需據癥加減使用健脾助運，清心安神，活血化瘀之品，如炒白術、蓮子心、紫丹參、烏梅等。圍絕經期的女性病人應注意寒熱并用，精血兼顧，確保溫補腎陽又不失于燥烈，滋腎柔肝而不寒涼滋膩，共奏溫補腎陽，滋陰降火，調和氣血，平其失衡之功。

4 案例舉隅

患者，女，61歲，2018年11月12日首診。主訴：陣發性心慌3月余。患者3月前出現陣發性心慌，伴胸悶氣短，時有燥熱汗出，手足心熱，平素情緒低落，倦怠乏力，易受驚嚇，夜間有恐懼感，口干，夜寐欠安，納食一般，二便調。既往有“高血壓”病史1年，每日一次服用“琥珀酸美托洛爾47.5 mg”控制血壓，血壓控制基本達標。查體：血壓：130/90 mmHg，心率70次/分，舌淡苔薄脈細。中醫診斷：心悸(肝腎虧虛，心氣不足證)，西醫診斷：(1)心悸；(2)高血壓。處方：黨參20 g、生黃芪20 g、生山藥30 g、炒薏苡仁20 g、續斷10 g、杜仲10 g、金蟬花12 g、熟地黃10 g、黃精20 g、山茱萸10 g、知母6 g、蜜遠志10 g、石菖蒲10 g，7劑，水煎服。并囑咐患者放松心情，適當散步運動。

2018年11月19日二診，患者胸悶氣短明顯好轉，仍有心慌，潮熱易汗，悶悶不樂等癥，查體：126/78 mmHg，心率62次/分，舌淡苔薄白，脈細弦。原方去熟地黃、山茱萸，加黃連3 g、淫羊藿10 g、仙茅6 g、當歸10 g，知母加量為10 g，14劑，水煎服。并加黛力新口服，囑患者調暢精神，多參與戶外運動。

2018年12月3日三診，患者未服用黛力新，經上方調治后，諸癥好轉，心情明顯開朗，原方繼進。

按 患者4月前發現血壓增高，自測心率較快，服藥控制后仍惕惕不安，心慌難寐，平素情緒低落、倦怠乏力，為高血壓合抑郁障礙。患者年過六旬，屬于女性雙心疾病分期中最后一期，對于此病人而言，其病機為：腎陰虧虛，腎水不能上濟心火，心火亢盛，內擾心神，則見心慌不安，善驚難寐；陰虛化熱，熱灼津液，則見口干，手足心熱，燥熱汗出；腎陽虧虛，機體失去陽氣的溫煦，則見情緒低落、郁郁寡歡之態；陽虛之微為氣虛，氣虛則行血無力，四末失養，故倦怠乏力；心病及脾，脾失健運，則納谷欠馨。此患者循分期選方之理，以“六味地黃湯”和“二仙湯”循序治療，首方著重補益心腎氣陽，先以續斷、杜仲補其腎陽，熟地、黃精、山茱萸滋其腎陰，扶其先天之基；黨參、黃芪健固中氣，山藥、薏苡仁調補脾胃，健后天之脾土，以期后天滋先天；再加遠志交通心腎，石菖蒲“開心孔而補五臟”；知母滋陰清虛火，并防溫藥過熱之弊。藥后患者胸悶氣短明顯好轉，可見壯心腎之陽，補脾胃之氣初見成效，對于遺留的心慌及潮熱易汗之癥，續予二仙溫補命門之火、調補沖任，氣郁日久內生火熱，加黃連清心之郁火。如此用藥，精煉巧妙，直中病機，使患者逐漸達陰陽相合，氣血平衡之境。

5 小結

綜上所述，女性心血管疾病合并抑郁障礙在臨床極為常見且亟需干預。中醫學根據此病的“氣血失衡”的基本病機，可以“調氣活血”為治療大法，據女子氣血盛衰的變化分期論治。二七太沖脈盛，三七腎氣平均，此時女性氣血充沛，致病多為肝郁氣滯，治以調氣散郁為主；女子孕產后進入多虛多瘀的生理階段，以補血活血為先；七七天癸竭，腎陰陽兩虛，氣血大衰，以補為要，溫補腎之陰陽，調和氣血。雖有藥力輔助，在臨證過程中，傾聽患者心聲、言語開導鼓勵患者仍是重中之重，加以準確分期辨證，投以良方，常獲奇效。