不穩定性心絞痛“瘀熱”致病研究現狀※

瞿 媛 顧 寧

(南京中醫藥大學附屬南京中醫院急診科，江蘇 南京 210001)

不穩定性心絞痛(unstable angina，UA)是冠心病的一個類型，與非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死一起被稱為急性冠狀動脈綜合征(ACS)[1]。UA是一組心肌缺血綜合征，介于穩定型心絞痛與急性心肌梗死之間，由于冠狀動脈粥樣硬化，血管管腔狹窄、堵塞，導致心肌供血不足，心肌細胞急性缺氧，引起心前區疼痛[2]。中醫學根據UA臨床表現，將其歸為胸痹、心痛、卒心痛、厥心痛等范疇。《山海經·西山經》曰“其草有萆荔，狀如烏韭，而生于石上，亦緣木而生，食之已心痛”，是首次關于“心痛”的記載[3]，此處“心痛”描述的是癥狀。后世醫家在《內經》《傷寒論》《諸病源候論》《醫林改錯》等著作中，對胸痹及諸心痛的病因病機及治療方法不斷進行完善，提出了“陽微陰弦”的經典病機，涉及具體證候，早期以寒、痰、氣所致實證居多。隨著醫家經驗及理論的不斷積累，發現氣虛、血虛、陰虛、各臟腑虧虛的臨床表現貫穿UA整個發病過程。“本虛標實”的病機逐漸被認識，治療方法趨于多樣。國醫大師周仲瑛在臨床診治中發現，不論外感熱病還是內傷雜病，發展至一定階段，都表現為血熱與血瘀并見，因此提出“瘀熱論”[4]。先期在系統性紅斑狼瘡[5]、惡性腫瘤[6]、慢性肝炎[7]、血液系統疾病[8]、急性腦出血[9]等疾病臨床辨證論治中，應用“瘀熱”致病理論[10-12]，予涼血化瘀藥物治療，效果甚佳。近年來，“瘀熱”致病理論逐漸延伸至心系疾病、肺系疾病。茲將UA“瘀熱”致病的研究現狀綜述如下。

1 瘀熱與胸痹、諸心痛的沿革

“瘀熱”病機的描述，最早見于張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之”。《傷寒論》指出瘀熱由表邪陷里而致，在里不在表。后世醫家對“瘀熱”的描述多從外感而論，如《血證論》“凡有瘀熱壅血，均能成癰”。《瘟疫論》“熱更不泄，搏血為瘀”，首次提出“熱搏血為瘀”。對于胸痹、諸心痛“瘀熱”病機的描述，醫家多從“瘀”和“熱”兩方面分析。

1.1 瘀 《素問·痹論》中“心痹者，脈不通”，《靈樞·五邪》言“邪在心，則病心痛”，因“瘀”導致心痛，究其原因，為心脈痹阻，不通則痛。《醫學正傳》指出胸痹與“污血沖心”有關。《雜病源流犀燭》提出“七情之由作心痛”，七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發心痛。《壽世保元·心胃痛》提出“其有真心痛者……又有污血沖心”。以上皆認為經脈閉阻，血行不暢是心痛病機關鍵。《血證論·瘀血》言“瘀血在上焦……骨膊胸膈頑硬刺痛”“瘀血攻心……乃為危候”，《醫學三字經·心腹痛胸痹》云“痛不通，氣血壅”，《繼志堂醫案·痹氣門》指出“胸痛……此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間”，均從“瘀”對心痛的病機進行闡述。

1.2 熱 由“熱”致胸痹，可由外邪直接侵襲，亦可因熱邪熏灼心脈，心脈失養。熱邪與胸痹心痛相關，首見于《素問·刺熱》“心熱病者，先不樂，數日乃熱。熱爭則卒心痛”，明確指出熱邪可致胸痛。《素問·厥論》“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱。死不可治”。《血證論·臟腑病機論》曰“火結則為結胸，為痞，為火痛；火不宣發則為胸痹”。《周慎齋遺書·心痛》云“心痛有屬心火者”。《圣濟總錄·心臟門》云“大抵心屬火而惡熱，其受病則易以生熱，熱則血氣壅滯”。《諸病源候論》指出“其痛懸急懊者，是邪迫于陽，氣不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急，煩懊痛也”。以上均延續了熱邪致胸痛的觀點。熱邪可直接導致心痛，《傅青主男科重編考釋》載“心痛之癥有二，一則寒氣侵心而痛，一則火氣焚心而痛”，《醫學入門》云“厥心痛……稍久寒郁為熱，或因七情者，始終是火”，指出心痛久而化熱，治以“苦寒瀉火為主”。

2 UA與“瘀熱”相關中醫證型分布

毛靜遠等[13]對1970—2010年發表的關于冠心病中醫證型的308篇文獻進行統計分析，血瘀證、氣虛證最常見。衷敬柏等[14]納入研究的2 689例冠心病病例中，血瘀占證素44.44%，其次為氣虛，占32.35%。殷鑫[15]研究發現，UA的證型分布中，瘀熱相搏證>陽氣虛衰證>痰濁阻滯證>心腎陰虛證。張琳等[16]以“冠心病AND證”為關鍵詞，對相關文獻進行統計學查詢、分析，結果顯示冠心病心絞痛證候的分布頻率由高到低依次為：血瘀、氣虛、陰虛。鄧冬等[17]研究發現，冠心病UA證候出現的頻率由大到小依次為：心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證。王階等[18]對815例UA患者進行中醫證候研究，發現其主要證侯是氣虛血瘀證。邵靜等[19]在研究UA患者血管緊張素轉換酶基因多態性與中醫證型的關系時，納入240例UA患者，其中氣虛、血瘀、陰虛3個證型共132例，占總例數的55%。牛子長等[20]分析73篇文獻，對納入的5 105例UA患者進行中醫證候要素統計發現，心血瘀阻證占納入UA患者的31.85%，氣虛證占20.08%，陰虛證占11.62%，3個證型共占總納入UA病例的63.55%。褚福永等[21]研究發現，UA患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)前后最主要的中醫證型是氣虛血瘀證，術后1周證候無變化。

冠心病的高危因素包括原發性高血壓、高血糖、高血脂，UA患者通常合并原發性高血壓、2型糖尿病、高脂血癥。畢穎斐等[22]對8 129例冠心病患者中醫證候進行臨床研究，發現合并原發性高血壓5 343例，合并2型糖尿病2 205例，合并高脂血癥2 036例。雍蘇南等[23]以762例原發性高血壓患者為研究對象，其中46.2%(352例)合并冠心病，33.7%(257例)合并高脂血癥。原發性高血壓合并冠心病中醫證型分布依次為：瘀血阻絡型、痰熱上壅型；合并高脂血癥中醫證型分布依次為：痰熱上壅型、瘀血阻絡型。朱子勤等[24]通過對近20年冠心病合并糖尿病患者中醫證候臨床研究文獻的分析和數據挖掘發現，冠心病合并糖尿病證素分布由高到低依次為氣虛、陰虛、血瘀。由此可見，在冠心病UA中醫證型研究中，血瘀、熱、氣虛、陰虛為主。在病理變化過程中，血瘀、氣虛、陰虛3種證型病機演變都可以導致“熱”邪產生。氣與血是人體內兩大基本物質，《素問·調經論》曰“人之所有者，血與氣耳”。氣參與并促進血的運化，氣虛則化血功能減弱，易導致血虛病變。血性屬陰，陰虛則生內熱。氣為血之帥，氣能推動血在脈中穩定運行。氣虛則無力推動血行，陰虛無以濡養血脈，血液澀滯難行，瘀阻脈中，郁久化熱。《醫林改錯·積塊》曰“血受熱則煎熬成塊”，明確指出熱邪可以煎熬致瘀。丁書文等[25]通過分析心系疾病現代發病特點，提出了熱毒學說，并且統計發現有80%的冠心病患者病機包括熱毒。而“熱”又與“瘀”相互膠著，熱附血愈纏綿，血得熱愈膠著，形成“瘀熱相搏”征象，痹阻心脈，疼痛難愈。

3 UA“瘀熱”致病的實驗研究

易損斑塊是UA的病變基礎，動脈粥樣硬化發生后，由于內皮細胞功能受損，動脈腔內壁發生糜爛、潰瘍及出血，繼而血小板在表面黏附、活化和聚集，形成不同類型的血栓。近年來，對于易損斑塊的研究，主要集中在炎癥方面，炎性反應主要通過炎癥因子損傷內皮細胞功能體現。中醫學認為，炎性反應與“熱”密切相關。“瘀”是對冠心病整個發病過程中病理因素和病變特點的概括。研究證實，家兔熱瘀證模型血液流變學改變，血栓長度明顯增加[26]。血瘀證患者通常表現伴隨血黏度、血脂、纖維蛋白原升高。纖維蛋白原不僅是一種全身炎性反應標志物，而且有明顯致炎作用，可上調血管內皮細胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達，促進單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)和白細胞介素8(IL-8)的分泌，促進炎癥細胞黏附和遷移[27-29]。

4 “涼血化瘀”法治療UA臨床研究

“瘀熱”是UA病機演變結果，臨床上多將涼血、清熱、散瘀法貫穿于治療中。李鑫輝等[30]從中醫“瘀”“熱”“毒”淺析活血清營解毒方(藥物組成：丹參、玄參、當歸、川芎、紅花、檀香、黃連、梔子、生地黃、麥冬、金銀花、黃芪、水蛭)治療瘀熱壅毒、毒損心營引發的冠心病胸痹，效果顯著。陳胤峰等[31]應用清熱活血方劑(藥物組成：丹參、三七、赤芍、葛根、黃連、人參)治療冠心病心絞痛瘀熱互結證30例。結果表明，炎性反應指標超敏C反應蛋白(hs-CRP)明顯下降，說明清熱活血在一定程度上對炎性反應有所抑制，從而保護血管內皮，預防血栓形成。方祝元教授著重應用涼血散瘀治療UA，藥物主要選用桃仁、牡丹皮、生地黃、赤芍、白薇等[32]。黃麗娟教授以瘀熱病機為主，以犀角地黃湯(藥物組成：水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍、梔子、黃連、苦參、丹參、生大黃、白茅根)為基本方劑加減治療UA[33]。孫媛[34]認為，血瘀熱毒是包括UA在內的冠心病的基本病機，瘀毒阻絡是發病關鍵。瘀久化熱，毒邪內蘊，瘀毒膠結，外因引動，閉阻經脈。指出活血、化瘀、清熱是治療大法。陳胤峰等[35]針對瘀熱互結病機，以清化瘀熱的復方丹參滴丸(藥物組成：丹參、冰片、三七)治療冠心病PCI后患者，化解互為膠結的瘀和熱，能夠降低支架內再狹窄發生率，提高患者生活質量。楊波等[36]對聯合應用涼血散瘀、理氣止痛的復方丹參滴丸治療UA效果進行Meta分析，納入13項研究，共計1 381例UA患者。結果表明在常規抗心絞痛藥物治療基礎上聯合應用復方丹參滴丸可進一步提高療效。李鑫輝等[37]對從“瘀”“熱”“毒”辨治冠心病胸痹的文獻進行Meta分析，納入27篇文獻共2 569例患者，其中“熱證”11篇937例患者，“瘀證”8篇共880例患者。結果顯示在常規西藥治療基礎上，聯合從“瘀”“熱”辨治冠心病胸痹，臨床療效顯著。洪永敦等[38]發現清熱活血中藥(藥物組成：黃芩、金銀花、梔子、紅花、降香、丹參、川芎、赤芍)能夠減輕UA患者的炎性反應，在一定程度上保護冠脈內皮細胞，穩定斑塊。劉昕等[39]應用清熱活血湯(藥物組成：毛冬青、黃芩、赤芍、丹參、川芎、紅花、降香)治療UA 58例，治療2周后，患者內皮素(ET)及ICAM-1均下降，一氧化氮(NO)水平升高。

5 結 語

綜上所述，“瘀”是貫穿UA整個病程的病理因素，“熱”是各種病機發展的過程和結局。血流瘀滯，熱毒橫生，“瘀熱”是UA病變的病理產物。“瘀熱”在UA辨證分型中占據很大的比例。但是，其在心系疾病中分型尚缺乏統一診斷標準，需進一步規范。臨床上涼血化瘀藥物治療UA效果顯著。結合臨床醫學研究的特點，越來越多的研究學者從分子、蛋白、細胞水平對其機制進行闡述，隨著精準醫學與傳統醫學不斷深入結合，“瘀熱”致病研究將在心系疾病中擁有更廣闊的發展前景。