老年衰弱綜合征合并腦梗死患者甲狀腺功能與中醫證型關系研究※

孟 一 李金輝 李方玲

(北京老年醫院中醫科，北京 100095)

老年衰弱綜合征是老年患者多個器官、多個系統的生理儲備能力降低，身體功能減退，認知功能下降而發生的綜合結果，容易引發機體易損性增加，抗應激能力減退，從而出現跌倒、住院、殘疾、死亡等多種不良結局。在世界范圍內60歲及以上人群中卒中居死因第2位[1]，在我國為死因首位[2]，其中腦梗死是卒中的主要類型[3]。隨著人口老齡化的加劇，罹患衰弱綜合征及腦梗死人群不斷增加，而二者又互為因果，亦可兼而有之，使疾病更加復雜，給醫療體系、患者家庭帶來沉重負擔。

有研究認為，甲狀腺激素參與膽固醇代謝、動脈粥樣硬化、血栓形成、血管內皮活性調節等，與心腦血管系統關系密切[4]。甲狀腺功能對腦梗死患者疾病的發生、發展、預后也有著重要影響，甲狀腺功能減退是老年衰弱綜合征發生的獨立危險因素[5]。老年衰弱綜合征患者，特別是合并腦梗死患者，甲狀腺激素水平的變化是否對疾病產生影響尚無明確結果。本研究旨在觀察老年衰弱綜合征合并腦梗死患者甲狀腺功能與中醫辨證分型的關系，以期為老年衰弱綜合征患者辨證、治療提供一定的臨床證據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 衰弱綜合征診斷標準參照《老年醫學》[6]。腦梗死診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]：①急性起??；②局灶性神經功能缺損；③癥狀和體征持續時間不限，或持續2 h以上(當缺乏影像學責任病灶時)；④排除非血管性病因；⑤腦CT或MRI確診腦梗死，并排除腦出血。中醫辨證標準參照《中醫診斷學》[8]中的中風辨證分型，辨證為風痰瘀阻型、氣虛血瘀型、陰虛風動型。

1.1.2 納入標準 符合以上衰弱綜合征、腦梗死診斷標準及中醫辨證標準。

1.1.3 排除標準 病例資料不全；既往甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退、垂體瘤、惡性腫瘤；使用影響甲狀腺功能藥物或其他原因不能配合者。

1.2 一般資料 選取2016-11—2019-06北京老年醫院中醫科住院的衰弱綜合征患者110例，年齡65～95歲。研究組為合并腦梗死51例，男17例，女34例；平均年齡(77.29±5.43)歲；衰弱綜合征病程2～6年，平均(3.5±0.7)年；腦梗死病程1～18個月，平均(7.5±2.2)個月；合并冠心病20例，心功能不全18例，心房顫動6例，原發性高血壓38例，2型糖尿病27例，骨質疏松癥8例，慢性阻塞性肺疾病13例，貧血4例，抑郁、焦慮10例；腦梗死辨證分型：風痰瘀阻型18例，氣虛血瘀型14例，陰虛風動型19例。對照組為未合并患腦梗死59例，男22例，女37例；平均年齡(77.00±5.99)歲；衰弱綜合征病程1～6年，平均(3.5±0.8)年；合并冠心病19例，心功能不全9例，心房顫動4例，原發性高血壓26例，2型糖尿病11例，骨質疏松癥7例，慢性阻塞性肺疾病14例，貧血3例，抑郁、焦慮7例。2組性別、年齡、衰弱綜合征病程、合并癥比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 甲狀腺功能檢測 所有患者均于入院2 d內檢測甲狀腺功能，空腹抽取肘靜脈血，由本院檢驗科檢測。正常參考值范圍：促甲狀腺激素(TSH)：0.38～4.34 mU/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3)：3.10～2.96 nmol/L，甲狀腺素(T4)：55.47～161.25 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)：2.77～6.31 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)：10.45～24.38 pmol/L。

2 結 果

2.1 2組甲狀腺功能比較 見表1。

表1 2組甲狀腺功能比較

由表1可見，研究組T3、FT3水平均低于對照組(P<0.05)；2組TSH、T4、FT4水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 研究組各中醫證型之間及與對照組甲狀腺功能比較 見表2。

表2 研究組各中醫證型之間及與對照組甲狀腺功能比較

由表2可見，研究組各中醫證型T3水平均低于對照組(P<0.05)，風痰瘀阻型FT3水平低于對照組、陰虛風動型(P<0.05)。研究組各中醫證型TSH、T4、FT4水平與對照組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

甲狀腺功能異常是老年衰弱綜合征的危險因素，腦梗死的發生會對甲狀腺功能產生影響，當老年衰弱綜合征患者發生腦梗死時，會使疾病更加復雜，嚴重影響患者預后。

甲狀腺是人體最大的分泌腺，甲狀腺激素在人體生長發育及物質能量代謝中發揮重要作用，然而隨著年齡的增長，甲狀腺質量減少，其合成的T3、T4也相應減少，同時老年人的下丘腦—垂體—甲狀腺軸活動減弱，中樞神經系統興奮性降低，導致記憶力減退，行動和說話遲緩，情感及認知異常，以及睡眠障礙等[9]。甲狀腺激素變化不僅與心理壓力增大、失眠、疲乏、活動能力下降等癥狀的發生密切相關[10]，對老年人的認知功能減退也有重大影響[11]。甲狀腺激素變化與衰弱綜合征的發生、發展具有相關性[12]，是老年人發生衰弱的獨立危險因素[13]。

甲狀腺激素對中樞神經系統正常功能的維持起著重要作用，母體甲狀腺激素缺乏將導致胎兒智力發育受損，對于已經分化成熟的神經活動也有作用，是維持腦細胞正常代謝和功能的重要物質[11]。近年來，隨著對腦梗死病理生理學變化的深入研究，發現腦梗死與甲狀腺激素之間存在一定的相互作用，一方面腦血管疾病后易出現甲狀腺軸功能的明顯變化，另一方面甲狀腺激素的改變也影響著腦梗死的發生、發展及預后[14]。在一部分腦血管疾病患者中，一些本無甲狀腺疾病的患者可出現神經內分泌激素水平改變，尤其是甲狀腺激素水平發生變化[15]。同時另一部分病例也提示我們，低T3的腦梗死患者有更高的病死率，而高T3的患者神經功能恢復更好[16-19]。

甲狀腺功能與腦梗死間作用機制的研究較少，其中比較認可的是T3可促進神經元生長，減少繼發性腦損傷和腦水腫，修復受損神經細胞。腦水腫是許多神經系統疾病的最終共同途徑，而T3減少了局灶性缺血模型中的梗死和相關性水腫[20]。腦損傷后的細胞凋亡較大程度上取決于谷氨酸過度釋放[21]，有研究發現谷氨酸毒性作用可被T3消除[22]。此外，甲狀腺激素還可促進神經細胞攝取谷氨酸，使其免于毒性作用，從而維持細胞的正常功能，減少細胞凋亡。說明甲狀腺激素可減少卒中后腦損傷，保護神經元，進而改善腦血管疾病預后。

本研究結果發現，老年衰弱綜合征合并腦梗死患者T3、FT3水平均低于未合并腦梗死患者(P<0.05)，證實老年衰弱綜合征患者T3、FT3水平降低時，腦梗死發生風險增高；而TSH、T4、FT4水平與未合并腦梗死患者比較差異均無統計學意義(P>0.05)，考慮與T4作用弱而慢并且更易與血中結合蛋白結合而失去活性相關。而TSH受T3、T4負反饋調節，在甲狀腺激素變化較小情況下難以產生變化，故二者均不能精確反映甲狀腺功能的細微改變。與國內相關研究提示腦血管病的發生可能與甲狀腺功能減退或亢進有關，低T3是腦梗死的危險因素結果一致[23]。臨床中注意檢測患者甲狀腺功能，及時糾正低T3，提高甲狀腺激素水平，對防治老年衰弱綜合征患者腦梗死的發生，改善老年衰弱綜合征患者認知功能，進而改善患者預后有重要意義。同時，監測腦梗死患者的甲狀腺激素水平，也有助于為腦梗死治療提供更多思路[24]。

中醫學雖無與老年衰弱綜合征完全對應的病名，但根據其臨床特點不同，可歸屬于虛勞、虛損、痿證等范疇。《素問·上古天真論》曰“人年老而無子者……今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發鬢白，身體重，行步不正，而無子耳”；《素問病機氣宜保命集》中有老年人“精耗血衰，血氣凝泣”“形體傷憊……百骸疏漏，風邪易乘”的記載；《靈樞·營衛生會》云“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……其營氣衰少而衛氣內伐”，《靈樞·天年》也有“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤”的記載。除在眾多醫學典籍中有大量相關老年、老年虛弱、老年病等理論論述和臨床治療記錄外，還出現諸多老年醫學專著，如宋·陳直《養老奉親書》、元·鄒鉉《壽親養老新書》、明·徐春甫《老老余編》等。正如《內經》所云“精氣奪則虛”“氣血不和，百病乃變化而生”“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握”“脾氣虛則四肢不用”“肝虛腎虛脾虛，皆令人體重煩冤”“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”。因此，臟腑虛衰，陰陽虧虛，氣血津液衰減是老年衰弱綜合征的主要病機。

腦梗死屬中醫學中風、偏枯范疇。歷代醫家對其病機立論側重點不同，有風、痰、瘀、火、虛、毒等認識。風有內風、外風之別。在金元時期以前，外風學說占主導地位?！秲冉洝分姓J為感受外邪、煩勞暴怒可誘發本病，《靈樞·刺節真邪》云“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。也有認為“正虛風邪入侵”是中風發生的主因?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩啤耙陨碇摱晏熘?，兩虛相感，其氣至骨，入則傷五臟”，《中藏經·風中有五生死論》云“有癮疹者，有偏枯者，有失音者……皆起于風也”。至宋金元時期，眾多醫家對中風病機提出了新認識，強調“內風”致病的重要性，至明清時期內風學說逐漸完善，以《素問·生氣通天論》“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”為依據，認為中風是機體臟腑功能失調，陽氣亢逆從而導致內風所致。此后，劉河間、朱丹溪、李東垣等醫家在前人基礎上進一步發展，提出火熱、痰濕致病觀點，認為中風發病之初大多由痰、瘀、氣、火等有形實邪過于壅盛，氣血運行不暢，痰濕或瘀血留滯，停于腦髓、脈絡，導致腦絡閉阻而發，《本草新編》提到“中風未有不成痰瘀者也”。近代研究中，王永炎院士指出“痰瘀互阻”為中風急癥的主要病機。由此，中風基本病機逐步確定為正氣虧虛、痰瘀互阻、風火相煽，致陰陽失調，血氣逆亂。

本研究組中老年衰弱綜合征患者因合并腦梗死以氣虛、陰虛為主，出現血瘀、痰濁等實證，多為因虛至實，虛實夾雜。本研究結果顯示，研究組各中醫證型患者T3水平均低于對照組(P<0.05)，其中風痰瘀阻型FT3水平低于陰虛風動型(P<0.05)，與氣虛血瘀型患者比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究發現，風痰瘀阻型患者以實證表現為主，氣虛血瘀型多為虛實夾雜，陰虛風動型患者則一派虛證表現。研究組各證型T3水平均低于對照組，證實了低水平的T3是老年衰弱綜合征發生腦梗死的危險因素。FT3作為T3的游離狀態，具有極高生物活性，其水平不受甲狀腺結合蛋白的影響，能夠準確反映甲狀腺功能，T4則作用較弱，FSH受負反饋調節，均難以精確反映甲狀腺功能的變化。既往研究表明[25-27]，FT3水平下降與頸動脈粥樣硬化斑塊不穩定有關，會增加心腦血管疾病發生風險。動脈粥樣硬化與中醫痰濁、瘀血具有相似的發病機制和臨床表現。腦血管痙攣多為氣虛、陰虛所致，血液流變學異常和微血管循環障礙多見于血瘀，痰濁則與脂類代謝紊亂、斑塊形成密切相關。故風痰瘀阻證FT3降低，與陰虛風動證比較差異有統計學意義(P<0.05)，FT3指標變化可為風痰瘀阻證辨證分型提供一定的客觀依據。因本研究為回顧性研究，樣本量偏少，而中醫辨證以采集四診信息為主，主觀性較強，可進行大樣本前瞻性研究，以證實證候要素與甲狀腺功能之間的關系。

本研究提示，應重視老年衰弱綜合征患者甲狀腺功能檢查，關注甲狀腺功能與腦梗死發病及預后的關系，以期為臨床治療與中醫辨證分型提供更多指導、依據，本研究為單中心、回顧性研究，入選病例相對較少，缺乏腦梗死患者發病前甲狀腺功能及隨訪數據，可能導致結果存在一定偏倚。期待今后進行更大規模、多中心、標準統一的前瞻性研究。