針刺配合綜合康復療法對缺血性卒中早期患者神經功能缺損、下肢痙攣、弛緩性麻痹及腦血流的影響※

楊田野 孫雨桐

(北京市西城區廣外醫院康復科，北京 100053)

卒中為急性腦血管疾病，具有發病率高、致殘率高、治愈率低及合并并發癥多的特點，嚴重影響患者的生命健康和生活質量。缺血性卒中是由于多種原因導致的腦血管受阻，局部腦組織缺氧、缺血壞死，繼而引發一系列神經功能障礙，其發病急驟，病情變化迅速，臨床上表現為突然昏倒、不省人事、口舌歪斜、語言不利等。隨著醫療技術的進步，缺血性卒中患者病死率逐年降低，但超過3/4的患者存在一定程度的肢體運動功能障礙[1]，如肢體癱瘓。缺血性卒中早期是患者診治的黃金時期[2]，如何在早期通過各種康復療法改善患者肢體障礙程度，恢復功能，提高生活質量，是臨床亟需解決的問題。缺血性卒中的中醫康復治療歷史悠久，方法多樣，其中針刺是治療和康復的重要手段。2016-01—2018-12，我們采用針刺聯合綜合康復療法治療缺血性卒中早期患者56例，并與綜合康復療法治療56例對照，觀察療效及對神經功能缺損、下肢痙攣、弛緩性麻痹及腦血流的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部112例均為我院神經內科(71例)及康復科(41例)缺血性卒中早期住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組56例，男29例，女27例；年齡45～75歲，平均(67.41±5.26)歲；病程1～14 d，平均(4.51±1.28)d；合并原發性高血壓25例，2型糖尿病19例，其他12例。對照組56例，男30例，女26例；年齡46～75歲，平均(67.83±5.19)歲；病程1～14 d，平均(4.76±1.31)d；合并原發性高血壓27例，2型糖尿病18例，其他11例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]：發病急驟，無前驅癥狀；視覺受損，視物不清；意識清楚或短暫性意識障礙；患側麻木或抽搐，顏面不對稱，口齒不清；經頭顱CT或MRI檢查確診。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中國腦卒中早期康復治療指南》[4]辨證為痰瘀阻絡型，主癥：口舌歪斜，語言不利，肢體麻木，半身不遂；次癥：頭暈目眩，痰多而黏，飲水發嗆，筋脈弛緩；舌脈：舌質紫黯，苔滑膩，脈弦滑或澀。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；首次確診為缺血性卒中，病程<2周；各項生命體征平穩，可以耐受針刺等康復治療；患者或家屬對本次研究知情同意；本研究嚴格遵守相關法規，獲得我院醫學倫理委員會討論通過。

1.2.4 排除標準 合并雙側肢體癱瘓，弛緩型癱瘓等；嚴重腦出血，生命體征不穩，意識障礙患者；合并既往卒中史、其他腦部疾病，或嚴重心、肝、腎等臟器疾病；合并凝血功能障礙或惡性腫瘤；精神疾病史；過敏體質；既往肢體運動功能障礙；接受其他藥物治療未經洗脫。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予綜合康復治療。在常規抗凝、抗血小板聚集、擴張腦血管、營養神經等對癥治療基礎上進行綜合康復治療。由專業的康復醫生進行指導，包括患側肢體和足底按摩、被動訓練、力量訓練及吃飯、抬腿、梳洗等訓練，每日訓練2次，每次30 min，根據患者實際情況調整康復內容。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予針刺治療。取穴：三陰交、水溝、委中、內關、風池、極泉、尺澤、合谷，雙側穴者，均為患側取穴。穴位常規消毒，使用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)快速進針，內關、極泉、尺澤、委中、合谷直刺，水溝、三陰交、風池向上斜刺，內關、三陰交、極泉、尺澤行提插瀉法，水溝用雀啄法(針尖刺向患側，以眼睛濕潤為度)，風池高頻捻轉補法，患肢穴位提插捻轉。穴位操作以患者得氣或局部痠脹為度，留針30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均連續治療5 d為1個療程，2個療程間休息2 d，共治療3個療程。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后均采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分[5]評價患者神經功能缺損情況。②2組治療前后均采用DC-N3S彩色多普勒超聲診斷系統(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)檢測患者腦血流動力學指標大腦中動脈血流峰值流速(Vs)、平均流速(Vm)、血管阻力指數(RI)，檢測3次，取平均值。③2組治療前后均清晨空腹取靜脈血5 mL，采用HF5000-2全自動血液流變儀(山東海力孚企業管理有限公司)檢測血液流變學指標全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細胞比容、紅細胞沉降率(ESR)。④2組治療后觀察并統計下肢痙攣(下肢突然不隨意攣縮、突感劇痛、肌肉動作不協調)、弛緩性麻痹(肌張力減弱、肌力下降、腱反射減弱或消失)發生情況。⑤2組治療前后對半身不遂、口舌歪斜、語言不利、肢體麻木、頭暈目眩、痰多而黏、飲水發嗆、筋脈弛緩等中醫證候根據程度按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分[6]。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]。顯效：NIHSS評分和中醫證候評分減少≥70%，主要癥狀和體征消失；有效：NIHSS評分和中醫證候評分減少≥30%，但<70%，主要癥狀和體征有所改善；無效：NIHSS評分和中醫證候評分減少<30%，主要癥狀和體征無改善。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組各中醫證候評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組各中醫證候評分低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后腦血流動力學參數比較 見表3。

表3 2組治療前后腦血流動力學參數比較

由表3可見，治療后2組大腦中動脈Vs、Vm均較本組治療前加快，RI均降低(P<0.05)；治療后治療組Vs、Vm均高于對照組，RI低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血液流變學指標比較 見表4。

表4 2組治療前后血液流變學指標比較

由表4可見，治療后2組ESR均較本組治療前升高(P<0.05)，全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細胞比容均降低(P<0.05)；且治療后治療組ESR高于對照組，全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細胞比容低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組下肢痙攣、弛緩性麻痹發生率比較 見表5。

表5 2組下肢痙攣、弛緩性麻痹發生率比較 例(%)

由表5可見，治療組下肢痙攣、弛緩性麻痹發生率均低于對照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后NIHSS評分比較 見表6。

表6 2組治療前后NIHSS評分比較 分，

由表6可見，治療后2組NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著我國人口老齡化發展，以及飲食、生活習慣的改變，卒中的發病率逐年上升。缺血性卒中患者經過積極搶救后雖能脫離生命危險，但會造成腦細胞和中樞神經細胞受損。腦細胞是不可再生細胞，腦細胞損傷或死亡會造成相應區域的肢體功能障礙。因此，多數缺血性卒中患者會伴有偏癱、肢體功能障礙等并發癥，甚至造成殘疾，嚴重影響患者生活質量。在缺血性卒中早期盡早進行溶栓或抗凝治療能夠有效改善中樞神經損傷，減少腦細胞死亡，避免后期出現因神經功能缺損導致的并發癥。目前，缺血性卒中的治療除了幫助患者脫離生命危險，還需要治療卒中后偏癱及恢復肢體功能，幫助患者早日回歸家庭和社會。卒中早期開始康復治療，盡早活動四肢，臥床期間加強肢體被動運動能夠幫助患者改善神經肌肉萎縮，減少下肢深靜脈血栓形成[7]。中醫康復理論歷史悠久，針刺是其中重要的康復治療方法，具有調理氣血、疏通經絡、調節神經系統、促進陰陽調和等功效[8]，在卒中及其后遺癥的治療中發揮著重要作用。

缺血性卒中屬中醫學“中風”范疇，其病因病機復雜，病因有怒郁憂思、飲食不節、饑苦勞倦、病后失養等，病機可歸納為虛、火、風、痰、氣、瘀六端。中風多為老年患者，其精血漸衰，臟腑功能日趨減弱。腎藏精，其元氣是臟腑及氣血運行的動力，腎虛則元氣生成不足，臟腑氣化乏源，血行不暢而成瘀，阻于脈絡；氣機不暢，脾氣不足，水液推動乏力，水飲內停，聚而為痰。可見，中風患者既有神匿竅閉、氣機不暢等特征，又有血瘀痰滯、神不導氣特征[9-10]。因此，該病屬本虛標實之證，以腎陰虧虛為本，痰瘀互結為標。痰瘀阻絡證是缺血性卒中急性期早期常見證候，臨床治療當標本兼治，以補腎養陰、醒腦開竅為主，活血化瘀、祛風化痰、疏通經絡為輔。本研究根據中醫學理論指導，根據痰瘀阻絡證辨證取穴，選取三陰交、水溝、內關、風池、極泉、尺澤等穴位進行針刺。上述穴位大多為石學敏所創醒腦開竅針法所用穴位，對血瘀、痰瘀、經絡阻滯等導致的竅閉神匿、神不導氣具有良好的治療效果[11]。三陰交穴為足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經三經交會之穴，能調補肝、脾、腎三經氣血，針刺有調肝補腎、安神醒腦之功；水溝穴又名“人中”，為督脈穴，針刺可清神開竅，疏理經絡，配委中可活血化瘀，行氣通經；內關穴是手厥陰心包經腧穴，針刺能寧心安神，理氣止痛[12]；風池屬足少陽膽經穴，針刺能平肝熄風，通利官竅[13]；極泉屬手少陰心經穴，針刺能寬胸理氣，化瘀通絡[14]；尺澤屬手太陰肺經穴，配合谷穴，可行氣活絡，祛瘀止痛[15]。諸穴合用，協同互補，強化滋補肝腎、祛瘀化痰、疏通經絡之效。本研究結果顯示，2組治療后各項中醫證候評分均降低(P<0.05)，且治療組各項評分均低于對照組(P<0.05)，臨床總有效率優于對照組(P<0.05)。提示針刺配合綜合康復療法治療缺血性卒中早期能有效改善患者中醫臨床證候，療效確切。

NIHSS是臨床用于評價神經功能缺損的常用指標，該量表包括了意識、肢體、語言等多項評價指標，能較為全面地評價卒中患者神經功能情況，其分值越低表示神經功能缺損越輕，且預后越好[5]。本研究結果顯示，治療后治療組NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，說明治療組神經功能恢復優于對照組，提示針刺在保護腦神經方面具有顯著的效果。下肢痙攣、弛緩性麻痹等是缺血性卒中患者常見并發癥。痙攣是一種以肌張力增高為主要特征的運動障礙，弛緩性麻痹表現為肌張力減弱、肌力下降、腱反射減弱或消失，兩者皆不利于患者生活自理[16]。本研究結果顯示，治療組患者下肢痙攣、弛緩性麻痹發生率低于對照組(P<0.05)，提示針刺對預防下肢痙攣、弛緩性麻痹具有良好的效果，其主要機制可能是針刺能夠增加痛閾值，抑制患者的疼痛感，讓肌肉保持相對放松的狀態。本研究發現，治療組治療后大腦中動脈RI顯著低于對照組(P<0.05)，Vs、Vm顯著高于對照組(P<0.05)，提示本研究針刺治療方案能提高患者的腦血流灌注，有助于病情的持續改善。缺血性卒中患者均存在不同程度的血液流變學異常，主要表現為血液黏稠度升高，血管阻力增加，血流速度降低，導致供血障礙。有研究表明，針刺能夠改善血液流變學的異常狀態[17]，本研究中，治療后治療組全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細胞比容低于對照組(P<0.05)，ESR高于對照組(P<0.05)，治療組血液流變學異常得到更為顯著的改善。

綜上所述，針刺配合綜合康復療法能夠顯著改善缺血性卒中早期患者神經功能及臨床證候，降低下肢痙攣、弛緩性麻痹發生率，改善腦血流動力學和血液流變學，加快肢體功能恢復。