“劉氏”理筋手法對髕股關節炎患者髕股關節疼痛及功能的影響※

楊俊鋒 王建偉 張 素

(江蘇省無錫市中醫醫院骨傷科，江蘇 無錫 214000)

髕股關節炎(patellofemoral osteoarthritis，PFOA)是膝骨關節炎的一種，是以髕股關節間隙變窄、軟骨剝脫及關節周圍骨贅形成等病理改變為特征的臨床常見疾病。患者平地行走時多無不適，常在上下樓梯、下蹲或下跪時出現關節疼痛不適，可出現“打軟腿”甚至關節假性交鎖。目前臨床各種治療方案各有優勢，短期療效尚可，中遠期效果不佳，甚至仍有相當一部分患者各種治療方法均無法改善膝關節癥狀[1-3]。目前認為，PFOA患者合并髕骨半脫位和(或)髕骨傾斜等病理基礎是導致其臨床療效欠佳的主要原因，因此如何改善髕骨運動軌跡、重建髕股關節穩定是治療PFOA的關鍵[4-5]。中醫理筋手法能活血散瘀，消腫止痛，理順筋絡，治療膝骨關節炎有整復錯位、松解粘連及通利關節等作用[6-7]。2018-07—2018-12，我們應用“劉氏”理筋手法治療PFOA 30例，并與傳統手法治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《骨關節炎診治指南(2007年版)》[8]中PFOA的診斷標準。

1.1.2 納入標準 所有患者均經X線攝片或CT等檢查確診為髕股關節炎；MRI示：髕股關節軟骨Ⅲ～Ⅳ級[8]損傷；年齡>18歲；無合并其他膝關節疾患；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 膝關節內、外側間隙明顯壓痛；X線攝片示膝關節內、外側間隙明顯狹窄，MRI示內、外側脛股關節面軟骨損傷；合并其他膝關節疾患；近期(一般2周內)應用其他治療方法者；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴重原發性高血壓、心臟病、凝血功能障礙等疾患；膝關節周圍皮膚過敏或感染。

1.1.4 中止標準 治療過程中患者因故要求退出試驗；患者依從性差，不能積極配合治療，影響療效判定；治療過程中出現感染、損傷或癥狀加重等不良反應。

1.2 一般資料 全部60例均我院骨傷科門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男13例，女17例；年齡39～68歲，平均(55.3±4.2)歲；病程3～38個月，平均(9.5±0.5)個月；單膝21例，雙膝9例。對照組30例，男12例，女18例；年齡38～65歲，平均(53.9±4.9)歲；病程4～41個月，平均(9.0±0.8)個月；單膝26例，雙膝4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予傳統手法治療[9]。①患者仰臥位，醫者先以法施術于股四頭肌，重點在髕骨上部操作，并按揉鶴頂、血海、梁丘、伏兔穴。患者俯臥位，醫者以法施術于大腿后側、腘窩及小腿后側，并提拿委中、承山穴。②患者仰臥位，屈髖屈膝，醫者一手扶按患者髕骨，一手持小腿遠端，作屈膝搖法，配合膝關節屈伸、旋轉等被動活動。③患者仰臥位，醫者以按揉與彈撥法交替作用于患者髕韌帶、內外側副韌帶，重點在鶴頂、內膝眼、外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘穴周圍，并提拿髕骨。④于患者患膝周圍施以擦法，以透熱為度。

1.3.2 治療組 予“劉氏”理筋手法治療，即“三指按摩”手法：按摩法、揉推法及點壓法。①患者仰臥位，患側足踝前部固定3 kg沙袋，踝關節背伸90 °保持膝關節伸直位，緩慢抬高至30 °，維持15 s后逐漸放下，休息5 s后再次抬高患肢，30個為1組。②伸直放松膝關節，首先醫者以手掌揉摩股四頭肌疼痛處數次，放松肌肉。助手握住踝部牽引患肢，醫者用雙手掌夾持股四頭肌從上到下推，重點刺激股內側肌。然后醫者以示指、中指、環指三指指腹沿髕骨外側支持帶從上向下至髕下脂肪墊由淺入深按摩10 min，并逐漸放松按摩髂脛束2～3 min。③患者仰臥位，醫者刮揉髕骨周圍，捏握髕骨，先沿肢體縱軸上下滑動，然后以雙手拇指把持外側緣內推髕骨，保持30 s，如此反復20次。醫者以雙手拇指點壓患肢沖門、足三里、環跳、風市、委中、內膝眼、外膝眼、承山及昆侖穴，緩慢用力，至關節內及周圍產生痠、沉、漲感，持續30 s，如此反復10次。

1.3.3 療程 2組均3 d治療1次，10次為1個療程，治療2個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)[10]評價關節疼痛情況。在一條10 cm的直線兩端分別表示“無痛”(0)和“最劇烈的疼痛”(10)，最高分為10分。患者根據自身疼痛感受，在直線上標注表達疼痛程度的點作為評分依據。②采用Kujala評分[11]評價髕股關節功能，包括跛行、負重、步行、上下樓梯、下蹲、跑步、跳躍、屈膝久坐、疼痛、腫脹、髕骨半脫位、肌肉萎縮及膝關節屈膝受限13個項目，根據髕股關節的功能狀態，對每個項目予以評分，得分越高表示功能越好，滿分為100分。

2 結 果

2組治療前及治療1、2個療程疼痛VAS、Kujala評分比較見表1。

表1 2組治療前及治療1、2個療程疼痛VAS、Kujala評分比較 分，

由表1可見，2組治療1、2個療程疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，Kujala評分均較本組治療前升高(P<0.05)。治療組治療1、2個療程疼痛VAS均低于對照組治療同期(P<0.05)，Kujala評分均高于對照組治療同期(P<0.05)。2組組內治療1個療程與治療2個療程疼痛VAS評分、Kujala評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

PFOA患者多有髕股關節局部力線不良和(或)髕骨運動軌跡異常病理基礎，由于常年髕骨外側高壓，導致髕股關節軟骨軟化、退變，關節內白細胞介素1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等致痛炎癥因子分泌，甚至髕股關節面軟骨剝脫，往往在勞累、受涼或劇烈運動后誘發，可出現“打軟腿”、關節假性交鎖，膝前和髕周腫痛，上下樓梯或下蹲下跪受限，嚴重影響生活質量[12]。有研究顯示，近年來PFOA發病呈年輕化趨勢，其發病率占膝骨關節炎的66.7%[13]。目前認為，PFOA的發病原因主要在于髕股關節失穩，髕骨半脫位和(或)髕骨傾斜導致軟骨損傷，后者刺激關節內炎癥因子形成，誘發關節疼痛。同時，髕股關節內無菌性炎癥可加重外側支持帶緊張和股四頭肌萎縮，從而加重髕股關節失穩，兩者互相促進，形成惡性循環。因此，治療PFOA的關鍵是重建髕股關節穩定，改善髕骨運動軌跡，積極修復損傷關節軟骨。目前現代醫學治療PFOA主要選擇關節腔注射玻璃酸鈉、口服非甾體消炎止痛藥物、關節鏡下外側支持帶松解、髕股關節置換等，方法各有利弊[14-16]。針對PFOA的發病病理基礎，選擇創傷小、療效好、副作用少且易為年輕患者接受的中醫理筋手法是目前研究的熱點[17-18]。

中醫學認為，PFOA屬膝痹范疇，多由慢性勞損或先天不足，筋骨不堅，加之外感風寒之邪侵襲骨脈，氣血凝滯，風、寒、瘀諸邪內聚互夾，以致氣血不暢，血不養筋則筋脈攣縮，脈絡不通則關節疼痛。《素問·痿論》曰“宗筋主束骨而利機關也”，可見筋附于骨，骨連著筋，筋與骨相互銜接，相輔相成。《素問·脈要精微論》指出“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。因此，治療膝痹關鍵在于溫經通絡，解痙止痛，行氣活血，平衡筋骨，通利關節。本研究對照組應用傳統手法進行治療，通過理筋手法松解膝關節前方股四頭肌及后方腘繩肌，緩解局部肌肉痙攣，并注重牽張手法改善關節囊及關節周圍韌帶攣縮，配合按揉、點壓鶴頂活絡止痛，梁丘、伏兔舒筋活絡，陽陵泉強健腰膝，刺激血海以行氣活血，按揉內膝眼、外膝眼活血通絡。治療組采用的“劉氏”理筋手法，即“三指按摩”手法，為我國著名中醫骨傷科專家劉秉夫臨床經驗總結[19-21]。與對照組傳統手法比較，“劉氏”理筋手法注重舒筋通絡，滑利關節，同時強調加強股四頭肌肌力訓練、外側支持帶的松解推拿及髕骨的向內揉推。通過按摩刺激股內側肌肌纖維生長，松解調節外側支持帶張力，揉推髕骨及點壓刺激關節周圍腧穴等方法，以平衡髕骨傾斜，改善髕股關節紊亂，維持髕骨穩定，減少關節軟骨面磨損，減少關節內炎癥因子釋放，從根本上保護髕股關節，緩解膝前疼痛。足三里為足陽明胃經合穴，有化濕健脾作用，揉推點壓足三里可祛風濕，治療下肢痿痹。環跳健脾益氣，沖門理氣解痙，承山運化水濕，配伍風市、委中、昆侖有疏通經絡、活血止痛作用。“劉氏”理筋手法在糾正關節周圍軟組織攣縮、消除關節內炎癥因子同時，更注重髕骨失衡位置的糾正，對導致PFOA的兩大致病因素進行干預。

PFOA患者平地行走常無疼痛，但在上下樓梯、下蹲時可誘發關節疼痛、活動不利。疼痛VAS可對髕股關節疼痛感覺進行量化，體現臨床療效，操作簡便。Kujala評分通過跛行、負重、步行等13個項目來綜合評判髕股關節功能狀態，為國際通用的主要觀測指標。本研究為綜合評判不同治療療程下2種手法的療效，分別選擇治療1個療程后和治療2個療程后為觀察節點。結果顯示，2組治療1、2個療程后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，Kujala評分均較本組治療前升高(P<0.05)。治療組治療1、2個療程后疼痛VAS均低于對照組治療同期(P<0.05)，Kujala評分均高于對照組治療同期(P<0.05)。2組治療1個療程后與本組治療2個療程后疼痛VAS、Kujala評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。表明與傳統手法治療相比，“劉氏”理筋手法可更有效緩解PFOA患者髕股關節疼痛，改善關節功能，在治療1個療程后即取得療效。其作用機制可能是通過松解刺激關節周圍韌帶、肌肉、關節囊、內外側支持帶及腧穴以緩解痙攣，減輕關節面軟骨壓力，促進滑膜炎癥消退，改善關節微循環障礙，減少IL-6、TNF-α等內源性物質釋放，促進關節軟骨修復，減少髕骨磨損，緩解關節周圍軟組織痙攣及水腫[22]。

由于本研究觀察周期較短，“劉氏”理筋手法對PFOA的中遠期療效還有待進一步觀察，今后應探討其對膝關節IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥因子及髕骨傾斜角、適合角、Q角的影響，從而更準確客觀地評價“劉氏”理筋手法對PFOA的療效及可能作用機制。