通督調神理論指導下芒針透刺對卒中后平衡功能障礙患者平衡功能及生活質量的影響

何彥蓉 周 婷

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病四科，安徽 合肥 230061)

卒中后平衡功能障礙是卒中后最常見后遺癥之一，可出現在卒中康復過程的各個階段，尤其是以小腦及腦干病變者多見，卒中后患者對自身軀干控制能力減弱是導致平衡功能障礙發生的重要原因之一[1]。卒中后平衡功能障礙患者普遍面臨著行走困難、生活難以自理、易跌倒等風險，因此及時有效地康復治療顯得尤為重要，是卒中患者順利回歸家庭和社會的關鍵所在[2]。中醫針刺療法是臨床上防治卒中后遺癥的常用治療方法之一，可有效治療和減少卒中患者后遺癥的發生，促進肢體功能恢復[3]。2017-03—2019-03，我們以通督調神理論為指導，在常規針刺治療的基礎上聯合芒針透刺治療卒中后平衡功能障礙患者30例，并與單純采用常規針刺治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病四科收治的卒中后平衡功能障礙住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男14例，女16例；年齡25～70歲，平均(52.00±11.18)歲；病程30～180 d，平均(59.13±28.79)d；肢體患側：左側16例，右側14例；卒中類型：腦梗死13例，腦出血17例。對照組30例，男16例，女14例；年齡25～70歲，平均(50.47±12.04)歲；病程30～180 d，平均(56.80±21.31)d；肢體患側：左側17例，右側13例；卒中類型：腦梗死14例，腦出血16例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 卒中的診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]和《中國腦出血診治指南(2014)》[5]中腦出血和腦梗死的診斷標準，同時具備影像學檢查結果予以確診。平衡功能障礙的診斷標準參照《康復評定學》中有關卒中后平衡功能障礙的標準[6]。Berg平衡量表(BBS)評分≤40分，且Tinetti平衡與步態量表(Tinetti POMA)評分<24分，Fugl-Meyer平衡量表(FM-B)評分<14分。

1.2.2 納入標準 符合上述卒中的西醫診斷及平衡功能障礙的診斷標準；患者為首次發病且生命體征平穩，無認知功能障礙；患者及家屬知情同意并自愿參加本研究，由患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并有眩暈、意識不清、本體感覺和觸覺有嚴重減退或消失者；患有腦腫瘤、腦外傷、前庭系統疾病者；患有嚴重其他臟器疾病，如心力衰竭、肝腎功能異常、嚴重肺部感染等疾病；正在參加或近6個月參加其他臨床試驗者。

1.3 治療方法 2組患者均按照《中國腦血管病防治指南》[7]中相關要求積極治療基礎疾病，如原發性高血壓、糖尿病、高脂血癥等，并針對患者不同情況分別給予抗血小板聚集、降糖、降脂等對癥治療，戒煙禁酒，飲食宜清淡，樹立健康觀念。

1.3.1 對照組 予常規針刺治療。參照《針灸學》[8]教材中中風的相關治療內容。取穴：合谷、手三里、曲池、肩髃、風市、血海、足三里、三陰交、陽陵泉，均取患側穴位，常規手法進針，平補平瀉，留針30 min，期間行針1次，每日1次，每周治療6 d，休息1 d。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加用芒針透刺治療。透刺取穴：大椎透至陽，神道透腰陽關。針具：蘇州天協針灸器械有限公司28號7～11寸一次性不銹鋼芒針。大椎透至陽：患者取俯臥位，雙側上肢置于身體兩側，頭偏向一側，于后正中線在第7頸椎下凹陷取大椎穴，根據患者身體情況，選用7～9寸芒針，采用夾持進針法，刺手執針柄，使針尖抵觸穴位，在押手配合下快速進針，利用指力和腕力，壓捻結合，然后以<30°角度沿皮向下平刺進針15～22 cm，循督脈透至陽穴(第7胸椎棘突下凹陷)。神道透腰陽關：患者俯臥位，于后正中線第5胸椎棘突下凹陷取神道穴，根據患者身體情況，選用9～11寸芒針，采用夾持進針法，刺手執針柄，使針尖抵觸穴位，在押手配合下快速進針，利用指力和腕力，壓捻結合，然后以<30°角度沿皮向下平刺進針22～26 cm，循督脈透至腰陽關穴(第4腰椎棘突下凹陷)。穿皮時手法動作要敏捷，以減輕患者痛感，捻轉宜輕巧，左右等幅度捻轉，幅度不宜過大，以患者有痠脹感為度。留針30 min，留針期間不行針，每日1次，每周治療6 d，休息1 d。

1.3.3 療程 2組均治療4周后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 比較2組治療前后平衡功能變化情況，采用BBS評分、Tinetti POMA評分及FM-B評分進行評價。BBS通過觀察患者坐位、站位及靜態下活動能力來評價患者的平衡能力，是目前國際流行的平衡量表，其總分56分，低于40分表示有平衡功能障礙，有跌倒危險，41～56分表示平衡能力較好，分數越高，表明患者平衡能力越強[9]。Tinetti POMA包括身體平衡和步態2部分測試，其中平衡9個項目共16分，步態8個項目共12分，總分28分，總分<24分代表患者有平衡功能障礙，<15分表示有跌倒的風險[10]。FM-B是Fugl-Meyer運動功能評定量表的組成部分，主要用于測試患者的平衡功能，包括7個項目的檢查，每項評分為3個級別，0分代表不能完成，1分代表部分完成，2分代表全部完成，總分14分，評分越高說明平衡功能障礙程度越輕[11]。比較2組治療前后生活質量變化情況，采用日常生活活動能力量表(ADL)評分及功能獨立性評定量表(FIM)評分進行評價。ADL是以患者日常生活中的實際表現作為評價依據，綜合評價患者的日常生活能力，共包括10個項目，總分為100分，0～20分表示完全依賴，20～40分表示重度依賴，40～60分表示中度依賴，60～100分表示基本自理[12]。FIM是評定患者日常自我照顧和生活能力的量表，對患者日常生活中的獨立活動能力進行評估，共包括18項，每項根據患者的獨立情況分別評為1～7分，滿分126分，126分表示完全獨立，108～125分表示基本獨立，90～107分表示有條件的獨立或極輕度依賴，72～89分表示輕度依賴，54～71分表示中度依賴，36～53分表示重度依賴，19～35分表示極重度依賴，18分表示完全依賴[13]。觀察2組治療期間針刺不良事件發生情況，如暈針、滯針、皮下血腫、血管損傷、神經損傷等。

2 結 果

2.1 2組治療前后BBS評分、Tinetti POMA評分及FM-B評分變化比較 見表1。

表1 2組治療前后BBS評分、Tinetti POMA評分及FM-B評分變化比較 分，

由表1可見，2組治療后BBS評分、Tinetti POMA評分及FM-B評分較本組治療前均明顯增加，比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后BBS評分、Tinetti POMA評分及FM-B評分均明顯高于對照組治療后(P<0.05)，治療組治療后平衡功能改善優于對照組。

2.2 2組治療前后ADL評分及FIM評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后ADL評分及FIM評分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后ADL評分及FIM評分較本組治療前均明顯增加，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療組治療后ADL評分及FIM評分均明顯高于對照組治療后(P<0.05)，治療組治療后生活質量優于對照組。

2.3 針刺不良事件 2組在治療過程中均未發生暈針、滯針、皮下血腫、血管損傷、神經損傷等不良事件。

3 討 論

平衡功能障礙是卒中患者康復期最常見的肢體功能性問題之一，可導致患者肢體的協調性失衡，身體平衡被破壞，對患者日常生活活動及步行能力造成嚴重影響，降低生活質量[13]。身體的平衡功能可分為靜態平衡和動態平衡，卒中后平衡功能障礙的患者往往靜態平衡和動態平衡均遭受破壞，且一般動態平衡癥狀更明顯，表現為不能坐穩、站穩、行走不穩、易跌倒等[14]。促進卒中后患者平衡功能的恢復，達到能夠站起來、走穩路的目標，不僅是患者最直接、最迫切的需求，而且對患者日后整體的康復治療具有重要意義，平衡功能的影響貫穿于整個康復過程，是患者能夠康復訓練的基礎[15]。

卒中后平衡功能障礙屬中醫學中風范疇，其病位在腦，病機可概括為多種原因導致髓海不充，陰陽失衡。《靈樞·根結》有言:“樞折，即骨繇而不安于地。故骨繇者，取之少陽，視有余不足。骨繇者，節緩而不收也。所謂骨繇者，搖故也。當窮其本也。”所謂骨繇，就是骨節緩縱不收，不能在地上安然行走，治療必須追究其根源。針刺療法是以中醫經絡學說為理論，通過經絡的傳導來調整全身的氣血運行和臟腑功能，從而達到疏通經絡、扶正祛邪、調和陰陽的功效，是臨床上治療中風、防治中風后遺癥的常用方法。大量研究已經證實，針刺療法可明顯改善中風后患者肢體運動功能障礙，促進平衡功能恢復，提高患者的生活活動能力，提高生活質量[16-17]。

通督調神理論是安徽中醫藥大學張道宗教授臨床治療腦病的重要學術思想。張教授認為，督脈為陽脈之海，主一身陽氣，通過疏通督脈，能調整全身氣血陰陽，使氣血通暢，陰陽平衡，陰平陽秘，元神得以運轉，從而促進疾病康復。又督脈入絡于腦，腦為元神之府，人體的一切活動都受腦的支配，通過針刺督脈調神，能使神機運轉，從而形體功能有所主宰，活動自如[18]。中風多為形神失調所致，其主要病機為臟腑功能失機，氣血逆亂，上犯腦脈，中風后平衡功能障礙則為神不能主宰形體，形神失調，陰陽失衡，故而左右搖晃不穩，與通督調神的辨治理論相符[19]。我們早期常以督脈盤龍刺治療卒中后平衡功能障礙患者，也取得了很好療效，但盤龍刺用針較多，患者痛苦較大，對針刺深度、方向要嚴格把控，在患者留針期間也要做好看護，部分患者不能自行側臥，需家屬或陪護協助攙扶，稍有不慎則可出現折針、氣胸等不良事件。后在安徽省名中醫陳幸生主任指導下學習芒針療法，芒針除了具有普通針刺的治療作用外，其針感更強，既可以深刺經脈腧穴，又有透穴強刺激的作用，臨床效果更顯著，且取穴少，避免傷及脊髓及內臟[20]，并結合張道宗教授的通督調神理論，采用大椎透至陽、神道透腰陽關治療卒中后平衡功能障礙。大椎、至陽、神道及腰陽關都是督脈陽氣循行的重要腧穴，具有益氣壯陽的功效。芒針針體細長，大椎透至陽、神道透腰陽關可貫穿背部督脈，在進針的過程中能使針感隨著針體一起緩慢下行，激發經氣，疏通經絡，達到調整陰陽平衡，促進氣血運行的目的，進而改善患者的平衡功能。有研究表明，卒中后患者中樞神經系統受損，軀干肌力肌張力下降，導致肌肉協調性下降，運動模式出現異常，不能有效控制肌肉活動，使患者平衡功能受損，芒針透刺治療能調節肌群肌力，降低肌張力，重新建立肌力平衡，改善肢體的運動功能，增強平衡功能[21-22]。

我們所選用的BBS著重評價患者的重心轉移能力[23]。Tinetti POMA綜合評價了患者的靜態平衡功能和動態平衡功能[24]。FM-B則著重評價患者坐位和立位2種狀態下的下肢平衡功能[25]。3個量表從不同角度出發，可以更全面更準確地反映患者治療前后平衡功能的變化情況。ADL主要是評價患者日常生活中的自理能力[26]，FIM主要通過觀察日常生活中的運動功能和認知功能來評價患者自我照顧和生存能力[27]，兩者聯合應用可對患者的生活質量進行綜合評價。本研究結果顯示，治療組治療后BBS評分、Tinetti POMA評分、FM-B評分及ADL評分、FIM評分改善均優于對照組(P<0.05)。提示通督調神理論指導下芒針透刺治療卒中后平衡功能障礙可明顯促進患者平衡功能的恢復，提高肢體的活動能力，提高日常生活活動能力和功能獨立功能，改善生活質量，為臨床治療卒中后平衡功能障礙提供了新的思路和方法，具有重要臨床意義。