從《傅青主女科·種子·肥胖不孕》的證治探析中醫治療多囊卵巢綜合征※

楊玉玲 楊新鳴

(遼寧省沈陽市中醫院婦科，遼寧 沈陽 110004)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是常見的婦科內分泌疾病，發病率占育齡期婦女的5%～21%[1]，主要臨床表現為不孕、肥胖、閉經，內分泌特征是雄激素過多、促性腺激素比例失調、糖耐量減低和血脂代謝異常，關鍵病機是胰島素抵抗(IR)。現代醫學主要給予改善IR、降低雄激素、促排卵等治療，效果佳，但副作用大。近年來，中醫藥治療PCOS顯示出優勢。

《傅青主女科》是明末清初醫學大家傅青主所著的一部具有臨床價值的婦產科專著，因其見解獨特，理法嚴謹，方藥簡效，備受后世醫家推崇。《傅青主女科·種子》“肥胖不孕”所概括的發病特點符合PCOS的臨床特點，所創方劑加味補中益氣湯廣泛應用于PCOS的臨床治療[2]。茲從《傅青主女科·種子·肥胖不孕》的證治探析中醫治療PCOS，為中醫治療PCOS提供理論依據和新的診療思路。

1 遵先賢—首提“肥胖不孕”

《內經》最早將人按體質劃分為肥人、瘦人、常人和壯士4型，并將肥人一型又細分為膏型、脂型、肉型3種。《內經》中“腘肉不堅，皮緩者，膏”，是早期中醫古籍對肥胖之人的形象描述。《內經》中并無“痰”字，但所載半夏秫米湯有豁痰開竅之意，推知“積飲”“水飲”皆為痰證。元·朱丹溪提出“肥白人多痰濕”，認為肥胖之人多痰濕體質，并且認識到肥胖痰濕會造成生殖功能障礙，《丹溪心法·子嗣》云“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎”，提出肥胖痰濕可導致婦人月經不調，不孕。傅青主旨遵先賢，注重對傳統醫學理論的繼承與發展，《傅青主女科》將“肥胖不孕”提高到更重要的地位，并于《傅青主女科·種子》專列“肥胖不孕”進行全面論述。

2 合現代—“肥胖不孕”與PCOS

2.1 “肥胖不孕”的主要證候 《傅青主女科·種子》云“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕”，可知其主要證候為形體肥胖、不孕、月經失調甚至閉經、痰涎壅盛，舌淡胖，苔白膩，脈滑。

2.2 “肥胖不孕”與PCOS 中醫學無PCOS病名，但中醫古籍中早有關于“肥胖”“不孕”“月經后期”“閉經”“癥瘕”記載。PCOS臨床特征與《傅青主女科·種子》中“肥胖不孕”極為符合，都表現為形體肥胖、不孕、月經失調等。PCOS是一種復雜的內分泌代謝綜合征，具有多因性、多態性特征，閉經、多毛、肥胖、不孕為PCOS的特征臨床表現。不孕是PCOS患者最常見癥狀，PCOS是女性不孕癥的主要病因之一，占不孕癥患者的30%～40%，占無排卵性不孕癥的75%[1]，嚴重影響女性生殖健康。PCOS分為肥胖型和非肥胖型，以肥胖型居多。肥胖是PCOS另一種常見癥狀，PCOS患者中40%～60%的患者體質量指數(BMI)≥25[3]，肥胖女性最常見的代謝性疾病也是PCOS[4]。方群英等[5]研究表明，PCOS不孕患者中BMI超標人數占61.57%，半數以上患者為肥胖型。

3 求病源—“脾虛，痰壅胞宮”

3.1 病因病機 《傅青主女科·種子·肥胖不孕》云“人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎。夫濕從下受，乃言外邪之濕也。而肥胖之濕，實非外邪，乃脾土之內病也。然脾土既病，不能分化水谷以養四肢，宜其身軀瘦弱，何以能肥胖乎？不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內實虛損也”。古代有醫家認為肥胖為氣虛所致，傅青主言其為濕邪所致，濕邪分內濕和外濕，肥胖乃內濕所致。脾屬土，居中焦，主運化水谷和水濕，水谷精微經脾化生為氣血，水液經脾輸布周身。然嗜食寒涼生冷，肥甘厚味，飲食不節，憂思過慮則傷脾。脾傷則氣血生化無源，氣虛不能行水，機體水液代謝失常，升清化濁障礙，水精不能四布，反化為飲，日久則濕聚而為痰涎，痰涎停于體內則為肥胖。脾本濕土，又因痰多，愈加其濕。脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累，則胞胎竟變為汪洋之水窟。且肥胖之婦，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精。脾屬太陰，本為濕土，肥胖痰涎又加重其濕。痰濕屬陰邪，流注下焦，日久成瘀，痰瘀滯于沖任，壅于胞宮，不能攝精成孕。傅青主對本病的認識啟示后世醫家，痰壅于胞宮為其標證，其病源之本實為脾虛。

PCOS一直是婦科內分泌疾病研究中的熱點和難點之一，現代中醫學家大多認為本病本虛標實，虛實夾雜。主要由體質因素、先天稟賦不足、情志不暢、飲食失常等原因導致腎—天癸—沖任—胞宮軸功能失調，形成痰、瘀等病理產物推動本病的進一步發展[6-7]，與肝、脾、腎三臟關系密切，而脾虛為其主要病機。脾虛運化失司，水濕停聚為痰，阻塞沖任，壅塞胞宮，致月經失調、閉經、不孕等。王興娟等[8]研究認為，PCOS患者以脾虛證最多(49%)，其次為腎虛證(26%)、肝虛證(25%)，提示脾虛可能為PCOS的主導證型。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛是痰濕形成和產生的根本病機，而痰濕則是PCOS的重要致病因素。趙恒俠教授認為，PCOS為痰瘀壅于胞宮，使卵巢體積增大，包膜增厚，呈多囊性改變，導致卵巢功能紊亂，排卵障礙及激素分泌異常，導致閉經，不孕；痰濕浸潤肌膚，則軀體肥胖[9]。

3.2 脾虛的現代病機內涵—糖脂代謝紊亂 《素問·經脈別論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，是對脾胃功能的高度概括。中醫學認為，人體物質能量的代謝雖有賴于各臟腑功能的協調，但與脾胃關系最為密切。《諸病源候論》云“脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也”，《景岳全書》云“夫人之多痰，皆由中虛使然，果使脾強胃健，如少壯者流，則水谷隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰”。脾虛運化不利，則水谷精微物質不能為機體所用，過溢為多余膏脂，形成痰、濕、濁、脂，流注血脈而致血脂、血糖異常，引發糖脂代謝紊亂。

PCOS是女性常見的與糖脂代謝異常高度關聯的一種特殊疾病，并且這種代謝異常更常見于脾虛型PCOS患者[10]。王興娟等[8]認為，脾虛型PCOS患者以糖脂代謝紊亂為主要表現，糖代謝紊亂的特征為IR，脂代謝紊亂的特征為血脂異常。有研究顯示，脾虛證與糖原含量有關，而且與一些參與糖分解代謝相關酶的生物活性相關，故與糖代謝異常關系密切[11]。有學者將脾虛痰濕證列入糖耐量低下的辨證分型中，更加證實了脾虛證與糖代謝紊亂的相關性。在脂代謝異常方面，脾虛證患者增強的脂質過氧化作用損傷了細胞內線粒體的三羧酸循環過程，影響了患者能量和物質代謝[12]。岳瑤函等[13]將PCOS患者分為脾虛痰濕型、痰瘀互結型、腎虛血瘀型和腎虛肝郁型4種，其中脾虛痰濕型比例最高(32.73%)，并且脾虛痰濕型患者低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、胰島素、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)等指標較其他證型患者明顯增高，進一步證明了脾虛痰濕型PCOS患者的病理基礎與糖脂代謝紊亂關系密切。方群英等[5]研究表明，約66.67%的PCOS患者為脾虛痰濕型，其肥胖程度、糖脂代謝異常與IR呈正相關。虞曉含等[14]研究認為，肥胖與痰濕證之間的相關性最強，脾虛痰濕是肥胖患者糖脂代謝紊亂和IR的病理基礎，進而成為肥胖型PCOS不孕的主要病因。

3.3 痰壅胞宮的現代病機內涵—卵巢局部IR IR是指外周組織對胰島素敏感性降低，為了維持血糖穩定，胰島細胞需分泌更多的胰島素以中和血糖，在此過程中血清胰島素水平升高，形成高胰島素血癥。而胰島素可誘發卵泡過度募集，從而導致排卵異常，發育停滯；胰島素還可通過對卵巢和垂體的作用促進雄激素升高，引起高雄激素血癥。高雄激素狀態下PCOS患者大多存在肥胖或中心型肥胖，患者體內的抵抗素對胰島素的功能有抑制作用而加劇胰島素水平的升高[15]，并對性激素結合球蛋白有抑制作用，促使雄激素過多分泌，結果導致高胰島素血癥、IR和高雄激素血癥的進一步加劇。IR和高雄激素血癥又可通過相應機制加重脂肪分布異常，產生肥胖。高雄激素和IR是PCOS的典型內分泌特征表現，二者之間的相互影響使得PCOS病機更為復雜，治療也更為棘手。

目前，大量研究認為胰島素將葡萄糖轉運到靶器官，經代謝轉化成能量物質以供應生命之需，與中醫理論中脾對水谷精微的轉化運輸過程有相似之處。脾虛痰濕是肥胖的根本，也是IR導致代謝異常的根本[16]。劉晶等[17]研究表明，痰濕阻滯型PCOS患者的空腹胰島素(FINS)、HOMA-IR水平高于腎虛肝郁型，認為痰濕阻滯與PCOS患者IR有一定相關性。國內諸多婦科專家直接指出卵巢IR貫穿PCOS發生發展始終，是其核心病機。趙恒俠教授認為，脾虛不運，痰濕阻滯，壅滯胞宮，則病發IR，而卵巢局部IR是PCOS發病根本[9]。侯麗輝等[18]認為，痰壅胞宮是導致PCOS生殖功能障礙的主要病機，其生物學基礎為卵巢IR。

4 治病本—“健脾胃氣，泄水化痰”

4.1 治法方藥 對于PCOS的治法方藥，《傅青主女科·種子·肥胖不孕》言“治法必須以泄水化痰為主,然徒泄水化痰，而不急補脾胃之氣，則陽氣不旺，濕痰不去，人先病矣。烏望其茹而不吐乎！方用加味補中益氣湯”。本病患者雖為形體肥胖，痰涎壅盛，但不可急于泄水化痰，否則陽氣不旺，痰濕不去，且過用消利之品傷人正氣，反致病情加重。方用加味補中益氣湯健脾益氣，泄水化痰。藥物組成：人參9 g，黃芪9 g，柴胡3 g，當歸9 g，白術30 g，升麻1.2 g，陳皮1.5 g，茯苓15 g，制半夏9 g。方中白術、茯苓、制半夏健脾利水；人參、黃芪大補元氣，以助脾運；當歸活血養血，取“血為氣之母”之意；陳皮行氣助利水濕；小劑量柴胡與升麻相伍補氣升陽，升提氣機。傅青主用藥精妙，升脾氣使水濕下行，助胃氣消于下，陽氣充足而痰濕散除。痰濕除則雖未用消化浚決之品，而“肥自無礙”“竅自能通”，自能受孕。治法方藥充分體現了其治病求本和治未病思想，繼承發揚了金元名醫李東垣“益氣升陽”法的應用。《傅青主女科·種子·肥胖不孕》篇末提及“再十劑，后方加杜仲一錢半(炒斷絲)、續斷錢半(炒)，必受孕矣”，顧及生殖之本，補腎助孕，體現中醫辨證論治思想，病變證變，治療原則也隨之而變。

4.2 現代醫學研究 現代中醫研究認為“強脾健胃”是治療脾虛不運、痰濕壅滯型PCOS患者IR所致代謝異常及內分泌紊亂的關鍵。寇麗輝等[19]應用健脾化痰中藥復方(藥物組成：黃芪、白術、丹參、茯苓、陳皮等)治療脾虛痰濕型PCOS，治療前后性激素水平、糖脂代謝、人體測量學指標(BMI、腰圍、臀圍等)和排卵功能均明顯改善。陳萍等[20]應用健脾利濕中藥(藥物組成：黨參、白術、茯苓、丹參、陳皮、制大黃、雞血藤、車前子、女貞子)聯合炔雌醇環丙孕酮片治療脾虛痰濕型PCOS，治療后月經周期、卵巢體積、卵泡數量、性激素水平均明顯改善。董靜等[21]研究表明，肥胖型PCOS患者多伴有血脂升高，治以化痰祛濕為法，結果痰濕體質者體內脂肪積聚減少，脂代謝改善，血液黏稠度降低。劉玲等[22]研究表明，醒脾祛濕、行氣化痰的荷芪散治療PCOS大鼠模型，能介導磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶(PI3K/AKT)信號通路，調節相關因子表達，使模型大鼠卵巢局部IR得到改善。

4.3 飲食得宜 《素問·靈蘭秘典論》曰“脾胃者，倉廩之官”，可見脾胃功能與飲食狀況關系密切。王崢等[23]研究表明，飲食不節是脾虛痰濕證患者重要致病因素，該證型患者BMI、腰臀比較高，卵巢體積增大。韓布威等[24]研究表明，PCOS患者長期飲食結構不合理，過量攝入高熱量食物，過食肥甘厚味，飲食偏嗜，必然損傷脾胃，致運化失司。賀媛等[25]研究表明，低碳水化合物飲食能有效降低PCOS不孕癥患者體質量，提高受孕率。PCOS患者應“依量擇時，依質擇食”，使飲食得宜，未病先防，延緩疾病進展，甚至避免遠期并發癥的發生[26]。

5 結 語

《傅青主女科·種子》客觀描述了“肥胖不孕”的證候特點，詳細全面論述了其病因病機和治法方藥。在其認識疾病過程中形成了“肥胖不孕”即為痰濕型不孕的學術思想，上承《內經》和朱丹溪等早期中醫古籍和醫家的痰濕理論，又與現代疾病PCOS痰壅胞宮的核心病機形成有機聯系。傅青主治病求本，以補脾胃氣為主兼化痰泄水，辨病辨證顧及生殖之本。后世研究表明應用健脾化痰法能明顯改善PCOS的關鍵病機IR，充分證實其可靠性。

(指導老師：吳效科)