亞急性甲狀腺炎的中醫(yī)藥研究進(jìn)展*

王 彤，張定華，連 琯，李玉梅，朱文遠(yuǎn)

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

亞急性甲狀腺炎又稱為肉芽腫性甲狀腺炎、De Quervain甲狀腺炎和巨細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種與病毒感染相關(guān)的自限性疾病，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：起病前1～3周，多數(shù)患者常有上呼吸道感染病史，然后出現(xiàn)甲狀腺局部腫脹疼痛，吞咽時(shí)加重，可放射至耳部，并且多伴有全身性癥狀如發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、食欲減退、肌肉疼痛、多汗等[1]。該病約占甲狀腺疾病的5%，男女發(fā)生比例為1∶3～6，以40～50歲女性多見(jiàn)[2]。西醫(yī)學(xué)治療亞急性甲狀腺炎多使用口服藥物，癥狀較輕者予非甾體類抗炎藥，全身癥狀較重者酌情酌量給予糖皮質(zhì)激素，甲狀腺功能亢進(jìn)者常用普萘洛爾對(duì)癥治療，癥狀明顯的一過(guò)性甲狀腺功能減退癥患者可給以甲狀腺制劑替代治療[2-3]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療該病確有良好的效果，可以有效緩解甲狀腺局部腫脹、疼痛的癥狀，控制病情進(jìn)一步發(fā)展，但是在減藥期極易復(fù)發(fā)，甚至病情加重，病程延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)終身性甲狀腺功能減退現(xiàn)象[4]。中醫(yī)學(xué)治療亞急性甲狀腺炎有較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)

亞急性甲狀腺炎屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。“癭”的病名最早出現(xiàn)于公元前3世紀(jì)的《莊子·德充符》。《呂氏春秋》提到了地理環(huán)境對(duì)癭發(fā)病的重要影響，即“輕水所，多禿與癭人”。《諸病源候論》認(rèn)為癭病的發(fā)病與七情內(nèi)傷、飲食習(xí)慣有著緊密聯(lián)系。《千金要方》已經(jīng)有了治療癭病的專方。《圣濟(jì)總錄》對(duì)癭病有了細(xì)致的分類。

近年來(lái)，隨著亞急性甲狀腺炎逐漸增高的發(fā)病率，醫(yī)家對(duì)該病的研究越來(lái)越深入，其病因病機(jī)主要概括為以下3點(diǎn)。

1．1 熱毒內(nèi)結(jié)

發(fā)病多因外感六淫邪氣，日久不解，而致熱毒壅滯，膠結(jié)于頸前，發(fā)為腫痛。馮志海[5]教授認(rèn)為本病發(fā)病主要與以下因素有關(guān)：情志內(nèi)傷、感受外邪、個(gè)人飲食及體質(zhì)因素。患者體質(zhì)虛弱，外感風(fēng)熱之邪，郁熱內(nèi)蘊(yùn)，痰熱互結(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血受阻，膠結(jié)頸前發(fā)為癭痛。李中南[6]認(rèn)為，該病發(fā)病初期多因患者外感風(fēng)溫?zé)嵝埃苽蛞海瑹捯簽樘担瑲鈾C(jī)運(yùn)行不暢，血行受阻，或氣郁生痰，蘊(yùn)結(jié)于頸前所致；后期則多見(jiàn)氣陰兩虛夾瘀。李紅[7]認(rèn)為，在疾病的不同階段，病因病機(jī)完全不同，應(yīng)分期論治：發(fā)病初期，多因外感風(fēng)熱邪毒，臨床表現(xiàn)不明顯，或僅見(jiàn)惡寒發(fā)熱等表證征象；疾病中期，風(fēng)熱火毒結(jié)于頸前，可見(jiàn)頸前腫脹、疼痛、發(fā)熱；進(jìn)一步發(fā)展，熱入血分，血熱互結(jié)，阻滯頸前氣血，可見(jiàn)頸前腫痛拒按；日久瘀而不解，則呈血熱夾瘀之癥。

1．2 氣機(jī)郁滯

《濟(jì)生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉。”于世家教授認(rèn)為該病纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的最主要因素是肝失疏泄，氣機(jī)不暢，情志不調(diào)。患者外感風(fēng)熱之邪，熱毒內(nèi)結(jié)，致氣機(jī)阻滯，血液運(yùn)行不暢，而成瘀血；氣滯則津液運(yùn)行不暢，水液代謝失常，痰飲內(nèi)生；氣滯、血瘀、痰凝結(jié)于頸前，發(fā)為頸前腫大，日久郁而化熱，故表現(xiàn)為發(fā)熱、腫脹、疼痛拒按等癥狀[8]。

1．3 痰凝、痰瘀互結(jié)

沈金鰲認(rèn)為“痰為諸病之源，怪病皆由痰成”。張景岳云：“痰生百病，百病多兼有痰。”在該病的發(fā)病過(guò)程中，痰既是重要的致病因素，又是最終的病理產(chǎn)物。吳學(xué)蘇教授認(rèn)為該病的發(fā)生與痰作祟有關(guān)。機(jī)體水液代謝不暢形成痰飲，而痰性粘滯，容易阻滯氣機(jī)，致使氣血經(jīng)絡(luò)失于通暢，不通則痛，最終導(dǎo)致頸部腫脹疼痛；痰氣膠結(jié)于頸前，日久郁而化熱，形成癭癰，故表現(xiàn)為頸前放射樣疼痛[9]。戴芳芳認(rèn)為，該病發(fā)病主要是由于風(fēng)熱火毒、痰毒蘊(yùn)結(jié)，情志內(nèi)傷，肝膽郁熱，其病機(jī)關(guān)鍵為熱、毒、瘀[10]。余江毅教授認(rèn)為，本病發(fā)病初期，多由于患者外感風(fēng)熱之邪，瘀而不解，毒邪壅結(jié)于頸前，致氣血壅結(jié)于頸咽；疾病中期，則表現(xiàn)為痰凝熱結(jié)，著重強(qiáng)調(diào)情志因素在此過(guò)程中的重要影響，七情內(nèi)傷，日久不解，郁而化熱，煉液成痰，或因火毒傷陰，素體陰虛火旺等，都可致痰結(jié)內(nèi)生；疾病后期，癭病日久不愈，機(jī)體陽(yáng)氣受損，脾失健運(yùn)，腎失氣化，痰濕內(nèi)生，陽(yáng)氣虛損無(wú)力鼓動(dòng)氣血，久則氣血壅滯于頸前，而致腫痛難以消散[11]。

2 臨床治療

目前主要有分期辨證治療、專方驗(yàn)方治療、中藥外敷治療、中藥內(nèi)服外敷治療等。

2．1 分期治療

余江毅教授認(rèn)為：疾病早期，外感風(fēng)熱毒邪，壅結(jié)于頸前而發(fā)病，治療當(dāng)疏風(fēng)清熱、解毒散瘀，常用藥物以清熱解毒、抗病毒類為主，如金銀花、牛蒡子、連翹、大青葉、板藍(lán)根等；若肝經(jīng)風(fēng)熱偏盛，可在此基礎(chǔ)上另加以清瀉肝火類藥物。疾病中期，痰凝熱結(jié)，治療當(dāng)注重化痰散結(jié)，另佐以清熱解毒之法，常用化痰散結(jié)類藥物，如浙貝母、夏枯草、牡蠣、法半夏等，并可在此基礎(chǔ)上酌情加藥。疾病后期，脾腎虧虛，治療當(dāng)以補(bǔ)脾益腎、扶助正氣為主，常用扶正固本類藥物，如黃芪、山藥、黨參、淫羊藿、白術(shù)等[11]。

劉喜明教授在治療該病時(shí)，將其分為兩種類型。一種為典型性亞急性甲狀腺炎，分為活動(dòng)期、甲亢期和恢復(fù)期。活動(dòng)期以發(fā)熱為主，屬邪郁少陽(yáng)，樞機(jī)不利，治以疏解少陽(yáng)、散邪退熱，方用蒿芩清膽湯或小柴胡湯加減；甲亢期以甲亢表現(xiàn)為主，辨證為屬肝胃火盛，治以清泄肝胃之火為主，方用梔子清肝飲加減；恢復(fù)期則表現(xiàn)為邪熱傷陰，治療當(dāng)以清熱養(yǎng)陰為主，方用竹葉石膏湯或沙參麥冬湯加減。另一種為非典型性亞急性甲狀腺炎，常以咽喉部癥狀為主，常無(wú)發(fā)熱，治療以清涼利咽為主，方用六和湯加減[12]。

孫貽安教授認(rèn)為：中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎的優(yōu)勢(shì)在于緩解甲狀腺局部疼痛、縮短激素用藥時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率，并根據(jù)病程和臨床癥狀分為早期、中期和晚期。早期多屬風(fēng)熱痰凝，方用連翹散堅(jiān)湯加減；中期多屬肝胃郁熱型，方用柴胡清肝湯加減；晚期多為陰虛內(nèi)熱型，方用青蒿鱉甲湯加減[13]。

簡(jiǎn)小兵教授將該病分為早、中和晚期。早期多屬表證或陽(yáng)熱證，治療時(shí)多以疏風(fēng)清熱解表為主，佐以散結(jié)消癭止痛，方用銀翹散或小柴胡湯加減；中期多屬陰虛內(nèi)熱，寒熱錯(cuò)雜，治療時(shí)以清熱滋陰降火為主，佐以散結(jié)消癭止痛，方用青蒿鱉甲湯合柴胡龍骨牡蠣湯加減；疾病后期則所屬陰寒證，治療時(shí)以溫陽(yáng)化痰為主，佐以消癭散結(jié)，方用陽(yáng)和湯合金匱腎氣丸加減[14]。衡先培教授根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)和不同發(fā)展階段演變的不同病因病機(jī)，提出了亞急性甲狀腺炎按三期九型辨證論治：(1)初發(fā)期。在此期，患者主要表現(xiàn)為明顯的表證征象，主要分為3個(gè)證型。①風(fēng)寒束表證。治以解表散寒、祛風(fēng)通絡(luò)止痛，方用自擬散寒消癭方化裁。咳嗽者加桔梗；肢節(jié)酸疼痛者加威靈仙。②上焦風(fēng)熱證。治以解表清熱、和營(yíng)消腫止痛，方用自擬疏熱消癭方化裁。熱甚且舌質(zhì)紅少苔者加石膏；頸痛嚴(yán)重者倍增甘草加白芍，甚或加全蝎通絡(luò)止痛。③外感寒濕。治以散寒通絡(luò)、化濕健脾，方仿羌活勝濕湯、當(dāng)歸四逆湯加減。骨節(jié)酸痛重者加附子，頭身困重加滑石，脘痞食差加砂仁、白豆蔻。(2)緩解期。在此期，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)，頸部腫大明顯好轉(zhuǎn)但仍有壓痛，也可有其他全身關(guān)節(jié)的痹阻癥狀，主要分為3個(gè)證型。①痰濕郁阻證。治以健脾化濕、祛痰通絡(luò)散結(jié)，方用平成湯加減。頭重如蒙加滑石，咳嗽加桔梗、枇杷葉。②痰郁氣滯證。治以理氣寬胸、化痰通絡(luò)消癭，方仿四逆散、二陳湯加減。腹脹加佛手，胸悶加瓜蔞、川芎。③痰瘀互結(jié)證。治以化瘀祛痰、軟堅(jiān)散結(jié)消癭，方用桃紅飲、消瘰丸加減。⑶遷延期。在此期，患者各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，頸部無(wú)疼痛及壓痛，但仍有頸部不同程度的腫大，主要分為3個(gè)證型。①痰瘀痹阻證。治以化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)消癭，方用經(jīng)驗(yàn)方芎蔞方及消瘰丸化裁。②正虛邪結(jié)證。治以補(bǔ)肝腎、化痰瘀、通絡(luò)消癭，方仿獨(dú)活寄生湯化裁。面浮體腫、陽(yáng)痿者加桂枝，經(jīng)血少加紅花，心煩或尿黃加梔子。③脾腎不足證。治以健脾益氣、補(bǔ)腎通絡(luò)，方用自擬補(bǔ)腎強(qiáng)筋方化裁。氣虛重可加太子參甚或紅參，肢冷加桂枝，便溏加薏苡仁、炮姜，喜熱食加吳茱萸、干姜[15]。

2．2 專方、驗(yàn)方加減治療

張定華[16]根據(jù)亞急性甲狀腺炎的發(fā)病特點(diǎn)，提出了清熱解毒、化痰散結(jié)的治法，自擬亞甲康方，組以夏枯草、桔梗、延胡索、浙貝母等。熱甚津傷則加生知母、石膏、天花粉，疼痛明顯者加白芷，痰阻明顯者加瓜蔞皮。用該方法治療亞急性甲狀腺炎46例，臨床療效滿意，總有效率約97.83%，對(duì)22例患者隨訪10個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

王素梅[17]將76例火郁痰阻型亞急性甲狀腺炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各38例。對(duì)照組采用西醫(yī)學(xué)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用疏肝清甲湯，兩組療程均為4周。結(jié)果：治療組總有效率為92.11%，高于對(duì)照組，且中醫(yī)證候積分及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)緩解程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

樸春麗教授認(rèn)為：該病的主要發(fā)病原因?yàn)橥飧辛⒏斡艋稹⑻叼龌ソY(jié)，提出了疏肝清熱、解毒止痛的治法，方用自擬解毒止痛開(kāi)郁方(夏枯草、連翹、牡丹皮、紫花地丁、山梔子、漏蘆、浙貝母、遠(yuǎn)志、香附、郁金、茯苓、白術(shù)、甘草)治療。臨證加減：發(fā)熱不退者，加羚羊角；失眠多夢(mèng)者，加酸棗仁、首烏藤等；咽部不適，加桔梗、牛蒡子等；手指顫抖者，加天麻、鉤藤等[18]。

李紅認(rèn)為：重癥亞急性甲狀腺炎屬熱毒壅盛、血熱夾瘀，治療應(yīng)重視涼血之法。自擬亞甲方，組以金銀花、紫花地丁、蒲公英、白花蛇舌草、玄參、桃仁、赤芍、炙鱉甲、青蒿，臨床效果顯著[7]。

張?jiān)s教授認(rèn)為：亞急性甲狀腺炎發(fā)病多由于先天稟賦不足，外感風(fēng)熱疫毒之邪，故在治療中以清熱解毒為主，佐以益氣養(yǎng)陰、活血散結(jié)，自擬經(jīng)驗(yàn)方君康液(黨參、丹參、羌活、茯苓、川芎、赤芍、連翹、重樓、玉竹、麥冬、石菖蒲、甘草、白花蛇舌草)，臨床效果顯著[19]。

路波主任醫(yī)師認(rèn)為：該病的主要發(fā)病原因?yàn)榍橹静粫常斡魵鉁手畏ㄒ允栾L(fēng)清熱、解毒消腫為主，方用銀翹散加減，臨床效果滿意[20]。

2．3 外敷治療

王媛媛[21]將66例亞急性甲狀腺炎患者隨機(jī)分為治療組33例、對(duì)照組33例。對(duì)照組予癭痛湯(紫花地丁、蒲公英、金銀花、野菊花、連翹、天葵子、土茯苓、延胡索、牡丹皮、赤芍、薄荷、生甘草)口服；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用消癭止痛散(姜黃、栝樓根、生南星、夏枯草、大黃、黃柏、白芷、甘草、蒼術(shù)等)外敷，用蜂蜜調(diào)成糊狀后敷于患者雙側(cè)甲狀腺組織周圍。兩組均治療4周。治療結(jié)束后8周進(jìn)行隨訪。結(jié)果：治療組總有效率為96.97%，高于對(duì)照組的80.65%。結(jié)果表明：消癭止痛散外敷可以改善亞急性甲狀腺炎患者的癥狀及體征。

李理等[22]將52 例患者隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組 25 例，予夏枯草口服液治療；治療組27例，予癭痛消(大黃、梔子、南星、乳香、僵蠶、冰片、陳皮等)穴位貼敷治療。結(jié)果：與對(duì)照組對(duì)比，治療組患者的甲狀腺疼痛、壓痛消失時(shí)間，紅細(xì)胞沉降率下降時(shí)間相對(duì)較短。結(jié)果表明：癭痛消穴位貼敷在患者病情控制、癥狀消除、指標(biāo)改善方面均有明顯的臨床療效。

2．4 中藥內(nèi)服外敷

韓輔[23]納入50例辨證符合火郁痰阻型的亞急性甲狀腺炎患者，采用中藥內(nèi)服+中藥外敷法治療。內(nèi)服湯劑組成：穿山甲10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，川芎10 g，丹參15 g，夏枯草20 g，牡丹皮10 g，玄參10 g，赤芍10 g，甘草10 g。外敷藥物組成：夏枯草15 g，海藻10 g，牡蠣10 g，黃藥子10 g，梔子10 g，連翹10 g，清半夏10 g。結(jié)果：治愈率20%，顯效率26%，有效率44%，無(wú)效率10%，總有效率90%。結(jié)果表明：中藥內(nèi)服配合外敷法治療亞急性甲狀腺炎有一定的療效，且副作用小，能夠縮短病程，避免西藥的副作用，為中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎提供了科學(xué)依據(jù)。

王高元[24]將符合亞急性甲狀腺炎診斷的56例患者隨機(jī)分為治療組28例、對(duì)照組28例。對(duì)照組以潑尼松龍30～40 mg/d分次口服；治療組予中藥(柴胡10 g，黃芩10 g，夏枯草30 g，銀花20 g，連翹20 g，白芷10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，郁金10 g，大青葉15 g)口服，并外敷醫(yī)院自制青敷膏(院內(nèi)制劑，成分不詳)， 2周為1個(gè)療程。1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能。結(jié)果：治療組總有效率、復(fù)發(fā)率均高于對(duì)照組。結(jié)果表明：中醫(yī)內(nèi)服、外敷治療亞急性甲狀腺炎能增強(qiáng)療效，減短療程，減少激素用藥的不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，是治療亞急性甲狀腺炎的首選方案之一。

3 常用藥物及其現(xiàn)代研究

陳哲等[25]挑選91首治療亞急性甲狀腺炎的中藥方劑，將納入的方劑以雙人雙機(jī)的形式依次輸入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，將使用頻次在平均值及以上的單味藥作為高頻中藥建立中醫(yī)治療亞急性甲狀腺炎高頻中藥數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行頻數(shù)分析和聚類分析，最后得出結(jié)論：使用頻次由多到少依次為柴胡、連翹、夏枯草、甘草、黃芩、浙貝母、金銀花等。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：柴胡中所含有的柴胡皂苷具有顯著的抗炎作用，可以抑制炎癥介質(zhì)的釋放、結(jié)締組織的生長(zhǎng)及肉芽腫的生長(zhǎng)[26]。從連翹中提取出來(lái)的化學(xué)成分主要有苯乙醇苷類、木脂素類、揮發(fā)油類和黃酮類物質(zhì)。連翹煎劑中所含的乙醇提取物是其抗菌作用的主要成分，連翹果殼具有解熱、抗炎、抗內(nèi)毒素的作用[27-28]。從夏枯草中提取出來(lái)的化學(xué)成分主要有萜類、黃酮類、蒽醌類、甾體類、有機(jī)酸類、揮發(fā)油類等。夏枯草水煎劑具有廣譜抗菌、抗病毒和調(diào)節(jié)免疫平衡的作用，其提取物還有降壓、降糖、保肝等作用[29]。黃芩所含有的化學(xué)成分主要有黃酮及黃酮苷類、多糖類、揮發(fā)油及其他成分，其所含的黃芩素等物質(zhì)具有較強(qiáng)的抗菌、抗病毒作用，黃酮類化合物對(duì)急性炎癥反應(yīng)具有較強(qiáng)的抑制作用；此外，還可保護(hù)肝臟，抗腫瘤，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)[30-31]。甘草提取物主要包括甘草皂苷和甘草黃酮等，其中甘草酸不僅有抗炎、抗病毒作用，還有保肝解毒活性、抗氧化、抗衰老、提高免疫力等作用[32]。

4 小 結(jié)

亞急性甲狀腺炎作為一種病毒感染性疾病，西醫(yī)學(xué)的主要治療方法為激素和非甾體類抗炎藥治療，藥物具有一定的副作用。非甾體類抗炎藥在疾病前期具有良好的解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可以快速緩解癥狀，但是對(duì)于有潰瘍病史和哮喘病史患者則不適用。激素類藥物是治療亞急性甲狀腺炎的首選藥物，但在其撤藥及減量期間，病情極易復(fù)發(fā)。亞急性甲狀腺炎是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種之一，中醫(yī)藥在其治療過(guò)程中顯現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，常用的柴胡、連翹、夏枯草、甘草、黃芩等中藥具有良好的解熱、抗病毒、抗炎的作用，可以有效緩解患者腫脹、疼痛等癥狀，且副作用小，提高了用藥物的安全性，降低了復(fù)發(fā)率，容易被患者接受。但不可否認(rèn)的是：目前亞急性甲狀腺炎的中醫(yī)診治并不十分完善，還缺乏系統(tǒng)規(guī)范的治療方案，需要不斷地完善與提高。