呂宏生教授中醫藥辨治糖尿病腎病經驗*

李瑞娟

(河南中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，河南 鄭州 450000)

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發癥之一，也是糖尿病的重要死亡原因。糖尿病腎病見于30%～40%的糖尿病患者，常伴隨其他糖尿病微血管并發癥一起出現，早期表現為腎小球內高壓力、高灌注、高濾過，進而出現蛋白尿直至腎小球硬化。臨床表現為早期腎小球濾過率升高，繼而出現微量白蛋白尿和顯性白蛋白尿。一旦出現顯性蛋白尿，腎小球濾過率多開始進行性下降，最終發展至終末期腎病。目前，西醫治療多以改變生活方式、控制血糖、控制血壓、控制血脂為主，后期積極改善貧血、糾正鈣磷代謝紊亂等慢性腎衰竭的并發癥。西醫學對控制顯性蛋白尿臨床無更好辦法，且療效并不確切，極易出現腎功能進行性下降，最終發展至終末期腎病。

呂宏生教授是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國中醫腎病專業委員會委員，全國名老中醫呂承全教授學術繼承人，師從全國著名腎臟病專家錢桐蓀教授，從事腎臟病的臨床工作四十余年，在運用中醫中藥治療各種慢性腎臟疾病方面積累了豐富的經驗，尤其在治療糖尿病腎病方面經驗獨到。筆者作為全國第五批名老中醫藥專家學術繼承人，近年來隨導師侍診，獲益頗深。現將呂宏生教授運用中醫藥辨治糖尿病腎病經驗介紹如下。

1 病因病機

糖尿病腎病依據其不同病變階段分別屬中醫學“消渴”“水腫”“關格”范疇[1]。臨床上表現為蛋白尿、高血壓、眩暈，后期出現腎功能進行性損害，直至發展為終末期腎病[2]。中醫學認為：先天稟賦不足，飲食不節，情志失調，房勞傷腎或失治誤治等是本病發生的主要原因；腎虛不足，陰津虧損，進而陰損及陽，是其基本病理[3]。呂教授認為：“五臟之傷，窮必及腎”，糖尿病腎病臨床上以氣陰兩虛、脾腎兩虛者居多，一方面是脾腎兩虛，氣化無能，水濕泛濫；另一方面腎失固攝，陰精暗耗，常有血瘀證，從而形成陰陽氣血俱虛，水濕泛濫之虛實夾雜證候。終末期糖尿病腎病則以陽衰濕濁瘀阻為主要表現。治療糖尿病腎病重點在于治療蛋白尿，同時控制好血糖、血壓、血脂，并根據脈證，采用急者治其標，緩者治其本的原則。

2 特色療法

呂教授認為：大多糖尿病腎病患者的1，2，3期沒有糖尿病的三多癥狀，其早期的腎損害也多缺乏典型的臨床表現。因此，中醫學望、聞、問、切的宏觀辨證需要與西醫學的微觀辨證相結合，諸如血糖、血脂、血尿酸、蛋白尿等的測定，才能更準確地辨證論治，防止遺漏，提高療效。

2.1 穩定血糖，益氣斂陰

呂教授在治療糖尿病過程中，發現早期糖尿病多屬肺胃有熱，常用人參白虎湯加減；氣陰兩傷者，給予玉女煎加減。常用經驗方參五膠囊(西洋參、五倍子、五味子)控制血糖，效果可靠。

2.2 腎精虧虛，治宜補腎填精

糖尿病腎病表現以陰虛為主者，呂教授多選用六味地黃丸、五子衍宗丸、杞菊地黃丸等滋腎填精。呂教授認為本病多由消渴不愈導致腎失封藏，陰精虧耗，進而陰損及陽，腎失開合，水無所主發展而來，故常以滋腎填精為治療方法；但在滋陰的同時提出注意陰陽互根互用，需顧及腎陽、陽中求陰。

2.3 腎虛水泛，治當溫陽利水

呂教授認為糖尿病腎病后期多以腎陽虛衰為主，常選用真武湯、五苓散、金匱腎氣丸加減治療，以溫腎助陽，化氣行水。現代藥理研究[4]表明：肉桂對血壓有雙向調節作用，能抑制霉菌生長，擴張血管，增加腎臟血流量，起到利水作用，并能減少蛋白尿。

2.4 久病必瘀，活血化瘀治療貫穿始終

消渴病多繼發水腫、胸痹、肢體麻木、中風等，呂教授認為此均由血瘀痹阻經絡血脈所致，所謂久病必瘀。故在治療過程中兼見有血瘀證者，呂教授多采用活血化瘀、利水治療，酌加桃仁、紅花、三棱、莪術、丹參、川芎、姜黃等活血化瘀藥物，臨床多有奏效。

3 病案舉例

患者，男，60歲，2015年5月6日初診。主訴：血糖異常升高8年，下肢水腫4個月。現病史：患者于8年前體檢發現血糖高于正常，空腹血糖6.9 mmol/L，餐后2 h血糖12.7 mmol/L，診斷為2型糖尿病，因無明顯癥狀，未引起足夠重視；2個月前，患者出現下肢水腫，尿常規檢查提示：尿蛋白(+++)、24 h尿蛋白定量 3.87 g、空腹血糖7.1 mmol/L。眼底片檢查提示：輕度視網膜病變。診斷為糖腎IV期，給予皮下注射胰島素、口服纈沙坦膠囊、左旋氨氯地平片、百令膠囊等口服治療3個月，效果欠佳，前來就診。既往史：高血壓病史8年，血壓最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經服藥，現控制在140～160/90～100 mmHg。未發現過敏史。現癥：雙下肢輕度水腫，有時頭暈，尿中泡沫，腰困腰酸，納可，大便正常，手足有時麻木，尿量正常，舌質暗，苔薄白，脈沉細。體格檢查示：下肢輕度指陷性水腫。尿常規檢查示：尿蛋白(+++)；24 h尿蛋白定量 4.02 g。血常規檢查示：總蛋白53.2 g/L，清蛋白28.4 g/L，BUN 4.8 mmol/L，Scr 85 μmol/L，UA 614 μmol/L。西醫診斷：糖尿病腎病(Ⅳ期)。中醫診斷：①消渴;②水腫，證屬腎氣虧虛、瘀水互結。治宜益氣補腎，溫陽化瘀利水。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪30 g，牛蒡子9 g，姜黃10 g，桑寄生30 g，丹參30 g，山萸肉10 g，川芎15 g，車前草30 g，鉤藤15 g，威靈仙15 g，白術10 g，山慈菇6 g，肉桂3 g，葫蘆巴30 g，茯苓皮30 g，菟絲子15 g。20劑。1 d 1劑，水煎服。2015年5月26日二診：雙下肢水腫較前減輕，稍有頭暈，尿中仍有泡沫，腰困腰酸，手足輕度麻木，視物昏蒙，納可，大便略干，尿量正常，舌質暗，苔薄白，脈沉細。尿常規檢查示：24 h尿蛋白定量 3.57 g。中醫辨證為腎氣虧虛、瘀熱互結。治宜補腎活瘀，清熱明目。處方：黃芪30 g，牛蒡子20 g，姜黃10 g，桑寄生30 g，丹參30 g，山萸肉10 g，川芎15 g，車前草30 g，鉤藤15 g，威靈仙15 g，白術10 g，山慈菇6 g，肉桂3 g，葫蘆巴30 g，茯苓皮30 g，菟絲子15 g，谷精草30 g，密蒙花15 g。繼服20劑。2015年6月16日三診：雙下肢水腫基本消退，尿中泡沫減少，無頭暈，腰困腰酸，手足仍輕微麻木，但較前亦有減輕，視物仍有昏蒙，納可，大便不干，尿量正常，血壓140/90 mmHg，24 h尿蛋白定量 2.56 g。上藥去鉤藤，加量牛蒡子10 g，繼服20劑。2015年7月17日四診：雙下肢不腫，尿中泡沫明顯減少，未訴頭暈，稍感腰困腰酸，手足麻木癥狀明顯減輕，視物昏蒙有所好轉，納可，大便不干，尿量正常，血壓135/88 mmHg，24 h尿蛋白定量 1.48 g。中藥守上方加減繼服。

按 患者屬腎氣虧虛、瘀阻經絡、瘀水互結，故治宜益氣補腎、溫陽化瘀利水。方中黃芪和葫蘆巴為君藥，因黃芪性溫，是補氣之要藥；葫蘆巴辛、溫，能溫補腎陽，且補而不燥，印度醫學單獨用其治療糖尿病，有較好的降血糖療效。姜黃、牛蒡子、鉤藤、川芎為臣藥，其中姜黃苦辛溫，以破氣行血；牛蒡子辛苦寒，疏散風熱，通利小便；鉤藤、川芎平肝潛陽。佐以桑寄生、山萸肉，其酸斂固攝，培本固腎；丹參、川芎活血化瘀；車前草、茯苓皮淡滲利水；威靈仙、山慈菇祛風除濕。使以肉桂，性味辛熱，能溫補命門，化氣行水。諸藥配伍，共奏補腎固攝、祛邪安正之效。

4 小 結

糖尿病是內分泌代謝異常性疾病，糖尿病腎病是其繼發的腎損害，也是常見的疑難病之一。呂教授認為：本病其本在腎，腎氣虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛是其發展趨勢。早期診斷成立，出現微量蛋白尿應給予積極治療，積極控制血糖、控制血壓，降低腎小球高灌注、高壓力及高濾過。早期糖尿病腎病大多表現為氣陰兩虛兼瘀血內阻，治益氣養陰為主，佐以活血化瘀。若進入臨床蛋白尿期，此時控制疾病進展尤為重要，中醫治療應立足于扶正祛邪并舉，治療予以補腎健脾、益氣活血法，尤其強調扶正治療，避免一味利尿，犯“虛虛實實”之戒，使難以奏效。