汪龍德教授治療脾胃病常用方藥舉隅*

楊 博，毛蘭芳，吳紅莉，任培培，張 萍，王淼蕾

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

汪龍德教授為甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師。汪師長期從事于脾胃病的臨床、科研及教學(xué)工作，治學(xué)嚴(yán)謹，臨床經(jīng)驗豐富。筆者有幸隨師侍診，耳濡目染，獲益良多。汪師臨證時常使用藥對，療效確切。筆者將常用藥對介紹如下，以饗同道。

1 常用藥對

1.1 芳香化濕醒脾之藿香、佩蘭、石菖蒲

藿香、佩蘭歸脾、胃、肺經(jīng)，有芳香化濕醒脾的功效。石菖蒲，歸心、胃經(jīng)，具有化濕和胃、開竅醒神的功效。《本草正義》曰：“芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥烈能去除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽，倦怠無力，飲食不好，舌苔濁垢者最捷之藥。”佩蘭在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就被用來治療脾胃濕熱之“脾癉”。石菖蒲辛開苦瀉溫通，芳香走竄，不僅可以開竅寧神，還善于化濕濁。這3味藥均有芳香化濕、醒脾健胃的良好功效，主要針對濕濁中阻困脾所致的脘腹?jié)M悶、納呆嘔惡、體倦神疲、口中黏膩、舌苔厚膩的癥狀[1]。汪師認為脾胃之病，以濕邪所致為主，且脾胃運化不利，又會導(dǎo)致濕邪的產(chǎn)生，濕邪停滯中焦就會困厄脾胃，導(dǎo)致多種癥狀的出現(xiàn)。臨床常用平胃散加藿香15 g、佩蘭15 g、石菖蒲15 g來化濕醒脾。若濕邪困脾的癥狀較重，可以加白芷10 g、砂仁10 g。

1.2 健胃消食之雞內(nèi)金、山楂、麥芽

臨床上焦三仙常被用來治療飲食積滯。汪師根據(jù)自己的經(jīng)驗并結(jié)合臨床，習(xí)慣用生山楂、生麥芽，并用雞內(nèi)金代替神曲以健胃消食導(dǎo)滯。山楂生用長于消食散瘀，焦山楂則多用于止瀉止痢。生麥芽可以消食，且張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認為其有疏肝的作用，適用于肝氣郁結(jié)伴有飲食積滯者。雞內(nèi)金是消食健胃的常用藥，生雞內(nèi)金還能消癥、滑石。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云其“中有瓷石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知”。故其在消食化積健胃的基礎(chǔ)上，還可活血化瘀，對于飲食積滯所致的氣血郁滯具有很好的療效。若食積較輕，可以單用雞內(nèi)金以消食。以上3種中藥的臨床常用劑量均為15 g。如果積滯較甚，可以加用萊菔子15～30 g。

1.3 制酸止痛之海螵蛸、煅瓦楞子、浙貝母

此藥對出自烏貝散。烏貝散具有非常好的抑酸止痛的功效，加入煅瓦楞子可增強其抑制胃酸的功效。烏貝散是王藥雨先生的經(jīng)驗方，主要使用富含碳酸鈣成分的海螵蛸以中和胃酸；為解除因海螵蛸收斂固澀所致的便秘，加入浙貝母以解郁散結(jié)以通便[2]。臨床常用于胃酸分泌過多所導(dǎo)致的燒心、反酸及胃與十二指腸的消化道潰瘍[3]。常用劑量為海螵蛸15 g，煅瓦楞子15 g，浙貝母10 g。此外，還可以加入其他以碳酸鈣為主要成分的中藥，如珍珠母20 g、煅牡蠣15 g等。

1.4 降逆和胃之紫蘇梗、旋覆花、代赭石

旋覆花、代赭石及紫蘇梗主要用于胃氣上逆所致的噯氣、反酸及呃逆等證。汪師認為噯氣的病因病機與胃的氣機失調(diào)、濁氣上逆密不可分，治療應(yīng)以降氣和胃為根本[4]。雖然呃逆和噯氣的臨床表現(xiàn)不同，但二者病機相同，均是胃氣上逆所致。紫蘇梗性味辛甘微溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，功能寬胸利膈，順氣安胎，對胃氣上逆具有很好的療效。旋覆花和代赭石的這一藥對來自旋覆代赭湯。旋覆花其性主降，功擅下氣消痰，降逆止噯；代赭石重鎮(zhèn)降逆，長于降肺胃之逆氣。方中兩藥相配伍以降逆下氣，對于胃氣上逆的重癥，如呃逆等具有很好的效果[5]。臨床常用劑量為紫蘇梗12 g，旋覆花15 g，代赭石30 g。對于癥狀較輕的噯氣、反酸，可以單用紫蘇梗。此外，也可加用橘皮竹茹湯或丁香柿蒂湯以降逆。

1.5 活血行氣止痛之香附、郁金、川楝子或丹參、乳香、延胡索

此組藥物主要針對疼痛的癥狀。汪師認為：足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，而寒凝、食積、痰飲等都可以導(dǎo)致氣滯血瘀，所謂不通則痛。氣血之間關(guān)系密切，在臨床上氣滯和血瘀常相互影響，故在臨床上常常要兩者兼顧，行氣活血是治療脾胃病疼痛的基本原則。在調(diào)暢氣血的基礎(chǔ)上，還要重視對相關(guān)病理因素的治療。對于肝郁氣滯導(dǎo)致的胃脘疼痛不適，臨床常用香附、郁金和川楝子。香附味辛、微苦、微甘，性平，歸肝、三焦經(jīng)，能疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛。《本草綱目》[6]謂本品“利三焦，解六郁，消飲食積聚，痰飲痞滿，跗腫，腹脹，腳氣，止心腹、肢體、頭目、齒耳諸痛”，是臨床常用疏肝理氣解郁的要藥，對肝郁氣滯所致的胸脅脘腹脹痛具有很好的療效。郁金味辛、苦，性寒，歸肝、心、膽經(jīng)，主要具有活血止痛、行氣解郁的功效。臨床常用香附合郁金以疏肝理氣緩解胸腹部的氣滯脹痛。對于肝郁化火犯胃，脘腹脹滿灼痛不適者，臨床常加用川楝子。川楝子苦寒，歸肝、胃、小腸等經(jīng)，具有行氣止痛、疏肝瀉熱的功效。《本草綱目》[6]言其“因引心胞相火下行，故心腹痛及疝氣為要藥”。臨床常用劑量為香附10 g，郁金10 g，川楝子10 g。如果疼痛劇烈且痛處固定，或有針刺感，多由瘀血停滯所致，治療應(yīng)以活血化瘀止痛為主，臨床可用丹參飲加減。汪師常用丹參15 g、乳香10 g及延胡索12 g以活血化瘀止痛。丹參、乳香和延胡索均有活血化瘀的功效。丹參為活血化瘀的要藥，對于血瘀所導(dǎo)致的心腹疼痛、癥瘕積聚具有很好的療效；乳香和延胡索均可活血止痛，且延胡索是常用止痛要藥。三者合用，功擅活血化瘀止痛，對于血瘀所致的心腹疼痛、痛有定處具有很好的療效。

1.6 溫中散寒之小茴香、淫羊藿

飲食水谷入胃，均依賴于脾陽的運化，而脾陽的充足與否，又與腎陽是否充足密切相關(guān)。素體陽虛、飲食生冷是中焦虛寒最常見的病因，臨床可見脘腹冷痛脹滿，疼痛得溫則減，遇寒則甚，常伴有腹瀉，大便不成形，甚則完谷不化，手足不溫。汪師在臨床上對于中焦虛寒，不僅重視溫運脾陽，謹遵五行相生“虛則補其母”的原則；還重視溫補腎陽，溫脾與溫腎之藥一同使用。臨床常用小茴香與淫羊藿，并可兼用溫中散寒止痛的桂枝、干姜，或者助陽燥濕止瀉的吳茱萸、補骨脂等。小茴香性味辛溫，不僅可以入胃經(jīng)理氣和中，還能補火助陽溫腎，適用于中寒氣滯所致的脘腹冷痛脹滿。淫羊藿性味辛甘溫，入肝、腎經(jīng)，是溫補腎陽的常用藥物，常被汪師用于脾腎陽虛證，以溫腎陽暖脾土，治療中焦虛寒。臨床常用劑量為小茴香20 g，淫羊藿12 g。對于中焦虛寒所致的疼痛，常用桂枝與干姜配伍。桂枝性味辛甘溫，功能溫經(jīng)通脈，散寒止痛，臨床可以用于中焦虛寒腹痛，代表方為小建中湯。干姜性味辛熱，入脾、胃等經(jīng)，既能散中焦的寒邪，又能溫補脾胃之陽氣，是溫中散寒的要藥，對于脾胃寒證，無論虛實均可使用。如果中焦虛寒并伴有腹瀉，常以吳茱萸與補骨脂合用。吳茱萸和補骨脂聯(lián)用出自四神丸，四神丸為治療脾腎陽虛五更瀉的經(jīng)典方劑。補骨脂擅長補火助陽，且能收斂固澀，適用于脾腎陽虛所致的腹瀉。吳茱萸不僅可以散寒止痛治療脘腹冷痛，還可以助陽燥濕止瀉。補骨脂和吳茱萸聯(lián)用對于脾腎陽虛所致的泄瀉有很好的療效。

1.7 潤腸行氣通便之郁李仁、火麻仁、全瓜蔞、炒萊菔子

便秘，臨床以大便周期長，或大便干結(jié)難出，或排出不暢為主要表現(xiàn)。汪師認為其病機以腸燥津枯、氣機郁滯導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失常為主，治療主要分為以下兩個方面：一方面以濡養(yǎng)臟腑、恢復(fù)其生理基礎(chǔ)為主，另一面以行氣導(dǎo)滯、健運其臟腑功能為主。兩者相輔相成，不可偏廢。臨床常用郁李仁、火麻仁、全瓜蔞和萊菔子為基礎(chǔ)方。郁李仁和火麻仁均性味甘平，不僅可潤下通便，還可滋養(yǎng)補虛，為臨床常用潤腸通便藥物。全瓜蔞性味甘寒，也能潤燥滑腸通便，并可以寬胸利氣，調(diào)暢氣機。萊菔子性味辛甘平，功能行氣消食除脹，尤其以炒用作用更佳。《本草綱目》[6]言:“萊菔子之功，長于利氣。生能升，熟能降，升則吐風(fēng)痰，散風(fēng)寒，發(fā)瘡疹；降則定痰喘咳嗽，調(diào)下痢后重，止內(nèi)痛，皆是利氣之效。”郁李仁、火麻仁、全瓜蔞、炒萊菔子合用，潤腸通便，行氣導(dǎo)滯，不僅能滋養(yǎng)臟腑養(yǎng)益其生理基礎(chǔ)，還能利氣以恢復(fù)“六腑以通為用”的生理功能。臨床治療時需注意辨證：若腸燥津枯較嚴(yán)重，可加用五仁湯；若久無便意或大便不干卻排便不暢，則以行氣導(dǎo)滯為要；若氣虛、血虛、陽虛等，均可加入相應(yīng)藥物。汪師認為：①便秘臨床多見，治療上不能妄用大黃瀉下，因其雖一時見效，但最后可能會加重病情。②便秘多與患者生活習(xí)慣相關(guān)。除臨床用藥外，還要叮囑患者進行適當(dāng)鍛煉，合理飲食，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，以期達到良好的治療效果。

2 臨床常用方劑

在臨床方劑的選擇上，汪師強調(diào)辨證論治與抓主證相結(jié)合。若脘腹脹滿不適，或惡心欲吐，不欲飲食或納差，舌苔白厚，常用平胃散加減。若舌紅苔黃膩，并有口干等熱象時，方用三仁湯或清中湯加減。若脘腹脹滿，或伴有兩脅脹痛不適，或平素易怒，病情與情緒關(guān)系密切，常用柴胡疏肝散加減。若主訴以心下痞滿較甚，其他癥狀不明顯，常用半夏瀉心湯加減。若脘腹?jié)M悶，或胃痛綿綿，時輕時重，喜溫喜按，納呆，便溏，神疲乏力，少氣懶言，常用香砂六君子加減。若以脾胃虛寒為主，可選用建中湯類。伴有心血虛的表現(xiàn)如心悸、失眠等癥狀時，常用歸脾湯加減。若在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上見便溏泄瀉，則用參苓白術(shù)散加減。若見有頭暈、疲乏較甚的清陽不升的癥狀，常用補中益氣湯加減。若咽中異物感，并伴有反酸、噯氣等癥狀，可用半夏厚樸湯加減。若呃逆、噯氣、反酸較甚，常用旋覆代赭湯加減。若口舌生瘡，口干舌燥，口氣，煩渴易饑，常用瀉黃散加減。若脘腹痞滿，口干口苦，失眠多夢，舌紅苔黃膩，常用黃連溫膽湯加減。

3 病案舉例

3.1 胃痞病

患者，男，19歲，2019年2月12日初診。主訴：納差消瘦，噯氣頻作3月余。近3個月來，食欲減退，不欲飲食，體質(zhì)量減輕十余斤，飯后噯氣頻作，偶有反酸，口干口苦，雙上肢反復(fù)皮疹并瘙癢不適，夜間眠差，白日疲乏思睡，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞病，證屬痰熱中阻證。治宜清熱燥濕，化痰消痞。方用黃連溫膽湯加減，處方：黃連6 g，法半夏12 g，竹茹5 g，陳皮12 g，厚樸15 g，苦參10 g，旋覆花15 g，代赭石30 g，蒲公英15 g，廣藿香15 g，佩蘭15 g，石菖蒲15 g，蒼術(shù)12 g，連翹10 g，白芷10 g。7劑，1 d 1劑，水煎500 mL，每日早、中、晚飯后1 h溫服。2019年2月19日復(fù)診：噯氣明顯減輕，飲食較前好轉(zhuǎn)，仍時有反酸，舌質(zhì)紅，舌苔略厚膩。于前方調(diào)整黃連用量為10 g，加海螵蛸15 g。繼續(xù)用藥7 d，服法同前。隨訪2個月，未見復(fù)發(fā)。

按語 此患者以痰濕內(nèi)蘊化熱、困礙脾運、胃氣上逆為主，故在運用溫膽湯的基礎(chǔ)上，還應(yīng)注意化濕醒脾，降逆止噯。方中使用藿香、佩蘭、石菖蒲、白芷以芳香化濕醒脾，蒼術(shù)、厚樸以健運脾胃，旋覆花、代赭石以重鎮(zhèn)降逆，苦參、蒲公英及連翹以清熱，并用苦參、連翹以疏風(fēng)止癢。

3.2 胃脘痛

患者，女，44歲，2018年11月30日初診。主訴：上腹部灼痛不適2個月余。患者訴2個月前無明顯誘因出現(xiàn)飯后上腹部灼痛不適，伴有反酸、噯氣，自覺惡心，口淡乏味，納呆不欲飲食，常有頭暈不適，眠差易醒，大便2～3 d 1次、偏干，小便可，舌紅，少苔，脈細數(shù)。14C呼氣試驗結(jié)果示陰性。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬胃陰不足證。治宜養(yǎng)陰益胃，和中止痛。給予自擬方，處方：北沙參12 g，玉竹12 g，石斛10 g，雞內(nèi)金15 g，山楂15 g，麥芽15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子15 g，浙貝母12 g，紫蘇梗12 g，旋覆花15 g，代赭石15 g，陳皮12 g，厚樸15 g，炒酸棗仁12 g，炒柏子仁12 g。7劑，1 d 1劑，水煎，取汁500 mL，早、中、晚飯后1 h溫服。2018年12月11日復(fù)診：上述諸癥較前緩解，仍有舌紅少苔。于原方加生地黃12 g、南沙參12 g、麥冬12 g，繼續(xù)用藥7劑，服法同前。2018年12月29日三診：諸癥緩解，睡眠可，自覺疲乏，舌淡紅，苔薄白。原方去北沙參、生地黃、南沙參、麥冬、代赭石，加黃芪50 g、白芷12 g。繼續(xù)用藥7 d，服法同前。隨訪兩個月，諸癥緩解。

按 此患者胃陰虧虛癥狀明顯，納呆不欲飲食，若開始即用大劑量滋陰藥，恐過于滋膩礙胃，故用少量滋陰藥配伍健胃消食藥及行氣藥，以補疏結(jié)合，再配伍其他藥物來針對兼癥。首診后患者諸癥好轉(zhuǎn)，且未見礙胃征象，故加用滋陰藥物以滋補胃陰。胃病患者多食欲欠佳，若服用藥物過多會加重脾胃負擔(dān)，影響食欲，故服藥應(yīng)多次少量，宜于飯后1 h溫服。