中醫論治冠心病的研究進展*

衛靖靖，朱明軍 ，于 瑞 ，郝軒軒，喬利杰，馬 騰

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院心臟中心，河南 鄭州 450000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)簡稱冠心病，是心血管臨床常見多發疾病。該病患病率、死亡率在發展中國家逐年上升，且有低齡化、低收入的發展趨勢，給社會發展帶來了沉重負擔。據數據[1]統計：我國心血管病死亡率占居民疾病的40%以上，居首位，其中冠心病死亡率增長最快。中醫學對冠心病的認識與探索已有幾千年歷史，根據其臨床表現，多將其歸為“胸痹”“心痛”等范疇。歷代醫家在總結前人經驗的基礎上，不斷豐富發展著治則與治法，時至今日，中醫藥在治療冠心病的臨床治療中仍然發揮著自身的獨特作用。筆者對歷代醫家及當代名中醫對冠心病的論治進行總結，以期進一步拓寬冠心病的診療思路，提升中醫藥防治冠心病的水平。

1 病名溯源

“心痛”一詞最早見于公元前11世紀左右成書的《山海經》中。1973年，馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經》在記載臂太陰脈發生病變時提到了“心痛”這一病名，是現存醫學文獻中“心痛”最早的記載[2]。《黃帝內經》首次較為詳細地論述了該病證[3]，如《素問·標本病傳論篇》中的“心病先心痛”，《靈樞·五邪》中記載的“邪在心，則病心痛、喜悲、時眩撲”，以及《靈樞·厥病》首次提到了病情兇險的“真心痛”。“胸痹心痛”這一病名首載于《金匱要略》，醫圣仲景在書中詳細論述了其病名的內涵與該病的癥狀、病因病機及治法，對后世影響極為深遠。

2 歷代醫家論治冠心病

歷代醫家通過長期的臨床實踐工作與總結，逐漸對該病的病因病機、辨證論治形成了系統的理論體系，同時留下了豐富的歷史文獻，這為后世診治冠心病起到了非常重要的指導作用。 漢代張仲景將該病病因病機高度凝練，謂之“陽微陰弦”[4]。“陽微”為寸脈微弱，乃上焦心肺陽氣虛弱之征；“陰弦”為關以下脈過硬，指下焦寒、痰、水飲、瘀血等邪氣亢盛。“邪之所湊，其氣必虛”，下焦陰寒之邪，上犯陽虛之胸，遂而發病。仲景以4個字高度概括了該病本虛標實的病機特點，同時又以“隨證治之”的思想加以辨證論治[5-6]。對于胸痹典型主癥，給予瓜蔞薤白白酒湯通，胸中之陽，利下焦寒痰之邪；對于痰飲壅盛、心痛徹背，給予瓜蔞薤白半夏湯，化痰開胸；對于氣結胸中偏實證，給予枳實薤白桂枝湯，通陽瀉滿；對于氣結胸中偏虛證，給予人參湯，補中助陽；對于胸痹寒濕急證，給予薏苡附子散，溫陽除濕行痹。此外，仲景還對寒飲氣逆、陰寒痼結等心痛諸證加以論治。仲景對胸痹心痛的論治為后世治療該病開創了先河。

明代王肯堂在繼承前人論治胸痹的基礎上推陳出新，對胸痹心痛的診治提出了真知灼見，糾正了“心痛即為胃脘痛”之說，辨析了胃脘痛與心痛混淆的原因，并將兩者明確區分[7]。其認為該病病因包括寒邪、血瘀、情志、氣血虛勞、他臟及心，病機為心脈痹阻。治療方面，王肯堂提出自己獨特的見解，首先倡導行氣開郁之法，在其《醫鏡·心痛》中云:“治諸般心痛，必以開郁行氣為主。”王氏在診治心痛時常將行氣之法貫穿于中，善用陳皮、青皮、枳實、木香、沉香等行氣藥物。其次，王肯堂善用補益氣血之法，其在《證治準繩·雜病》中云：“氣血不虛則不滯，既虛則鮮有不滯者，所以作痛。”認為心氣不足、血行不暢而胸痛時，須補益氣血以治心痛，采用妙香散治療因勞損過度所致的心痛諸癥。王氏治療胸痹心痛時審時度勢，講究治本亦治標，既重視扶正，又不忘祛邪，對于“死血”“舊血”采用活血化瘀之法。

清代醫家對胸痹心痛的病因病機及辨證論治更加豐富和全面。葉天士認為胸痹乃胸中陽氣不足、陰邪上乘所致，其對仲景圣法尤為繼承，善用辛滑溫通之法。張六萍等[8]在研究《臨證指南醫案》胸痹篇用藥規律時發現：葉氏慣用通陽、行氣、止痛之品，以辛味藥居多，藥性以溫為主，體現了葉氏處方將氣味理論與臨床實踐相結合的一大特色。葉天士還注重調理脾胃，其醫案中常用半夏、姜汁、厚樸、枳實、杏仁等治療大便不通胸痹者[9]。此外，葉氏闡明了絡病理論[10]，認為“痛久入血絡，胸痹引痛”，活用辛潤通絡之法對于治療胸痹久痛不愈具有指導意義。清代王清任是活血化瘀用藥代表，創立了一系列活血化瘀名方，其中血府逐瘀湯運用廣泛，對后世影響極大，是治療胸痹心血瘀阻證的臨床慣用方。鄭國玲等[11]研究發現：血府逐瘀膠囊不僅能夠改善冠心病心絞痛臨床癥狀和體征、硝酸甘油用量及相關實驗室檢測指標，還能減輕血管內皮損傷。

3 當代名中醫論治冠心病

中醫學認為：冠心病主要病機為心脈痹阻，病性為虛實夾雜、相兼為病，本虛有氣虛、陽衰、陰傷及五臟虧虛，標實有陰寒、血瘀、氣滯、痰阻。當代醫家多在此基礎上，“因時、因地、因人”總結出自身特色的辨證觀點。

3.1 以實為主

血瘀是近幾十年來中醫研究的熱點之一。相關研究[12]表明：冠心病中醫證型中血瘀證所占比例最大，是最主要的證型之一。中國現代活血化瘀學術思想奠基人之一的郭士魁先生通過大量實踐研究創造性地將活血化瘀法運用到冠心病的治療中，運用芳香溫通療法迅速有效緩解了冠心病心絞痛，研制了冠心Ⅱ號方、寬胸氣霧劑等名方，大大提高了冠心病的臨床療效[13]。郭教授認為冠心病發病的主要機制是血瘀心之經脈，血瘀是冠心病發作期標實之首，故在臨床治療中尤為重視瘀血的存在，指出冠心病發作期應急則治其標，常采用活血化瘀藥物如丹參、桃仁、紅花、川芎、三七、乳香、沒藥等改善癥狀；其次，郭教授重視芳香溫通法的運用，“血遇寒則凝，得溫則通”，故常用附子、肉桂、高良姜、蓽茇、細辛等藥物散寒通脈，同時有助于祛瘀止痛；最后，郭教授善用益氣活血法和理氣活血法，“氣為血之帥”，其在治療中常配伍理氣藥、益氣藥，使氣行血自開[14]。陳可冀教授認為冠心病發展過程中的中心環節是血瘀，并將血瘀證與冠心病現代病理研究相結合[15]。在冠心病心絞痛發作期，陳教授以三通為法，即以活血化瘀為主，兼芳香溫通、通陽宣痹，自擬愈梗通瘀湯，大大提高了心肌梗死的臨床療效。另外，陳教授提出了“瘀毒”病因學說，將心血管炎癥反應機制與中醫毒邪理論相聯系，認為瘀毒互結是冠心病的主要病因，據此提出采用活血解毒法穩定斑塊的診療思路。段富津教授認為胸痹心痛主要臨床證型為血瘀氣虛證和血瘀氣滯證，血瘀在發病中占有重要地位，臨床慣用當歸和丹參、丹參與川芎及郁金、川芎和當歸等藥對組合治療胸痹[16-17]。劉長玉教授治療胸痹時以瘀為綱，辨證論治，兼用調氣溫經之法，獲得了顯著療效[18]。痰濁是冠心病反復發作的一大病理因素。現代研究[19]表明：證屬痰濁者多與脂質代謝紊亂相聯系，痰濁阻絡是動脈粥樣硬化血管炎性反應及斑塊形成的基礎。沈紹功教授在論治冠心病時多從痰論治[20]，同時辨證虛實，對于痰濁實證者常用溫膽湯合瓜蔞薤白劑；其總結的祛痰4步也極其精辟，第一步加用“三竹”即竹茹、天竺黃、竹瀝水，余佐以化濕、軟堅、散結藥物；此外，其在祛痰的同時不忘給痰以出路，通常加入利尿藥物如石韋、車前子等和潤腸藥物如決明子、當歸等。張伯禮教授在論治冠心病時特別重視痰與瘀在冠心病發生、發展中的病理作用，根據“津血同源”及“痰來自津, 瘀本乎血”等理論，結合臨床經驗提出“痰瘀互生”觀點[21]，認為痰可生瘀，瘀可生痰，兩者相互作用，相互影響。治療上，張教授主張痰瘀并治，根據痰熱互結程度、性質辨證采用化痰祛瘀之法，同時善于運用對藥來提高療效，如：運用藿香配佩蘭治療冠心病痰濁互結證中痰濁輕淺者，運用石菖蒲配郁金治療痰瘀化熱輕證者，運用丹參配澤瀉治療痰瘀互結證中瘀血較重者等。丁書文教授[22]率先提出“熱毒”學說，認為熱毒內蘊，敗壞血脈，灼傷血絡，導致脈絡瘀阻不通；據此提出益氣活血解毒大法，開拓了中醫治療冠心病新的途徑。阮士怡教授據臨床診療冠心病的經驗，創立“脈中積”理論[23]，認為痰、瘀、熱互結脈道為該病主要病機，治療以軟堅散結為關鍵[24]，兼用化痰、活血、清熱之法，以消散脈中積聚。

3.2 以虛為主

中醫學認為：虛證是冠心病發病的基礎。《圣濟總錄·心痛門》言：“中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞，故為痛也。”說明臟腑之虛可導致胸痹心痛發生。國醫大師張學文教授認為：冠心病的根本原因是心氣不足，氣虛血瘀是冠心病的主要矛盾，而矛盾的主要方面為氣虛。治療上，張教授審癥求因，分期論治，以益氣活血為主，輔以化痰、理氣、安神之品[25]。鄧鐵濤教授根據臨床實踐認為胸痹心痛以氣虛(陽虛)兼痰濁者居多，提出“益氣升火”理論，采用益氣除痰法治療冠心病[26-27]。魏執真教授[28]在診治冠心病心絞痛時，認為該病病機屬本虛標實，以虛為主，心陽氣或陰血不足是其發病的根本原因，并將該病分為痰濕阻脈、瘀阻血脈、心氣陰虛及肝郁脾虛來辨證論治。袁海波教授認為氣陰兩虛是胸痹的病機關鍵[29]，治療宜標本兼治，以益心氣、滋心陰、補心陽為治本原則，以活血化瘀、宣痹化痰為治標原則，綜合調節，自擬保元養心方益氣養陰、活血通絡，獲得了顯著療效，且無不良反應發生。

3.3 他臟相關

王中男教授認為肺氣失調與冠心病的發病有密切關系[30]，其在治療冠心病時多從肺著手論治，通過調肺氣、利血脈發揮肺的治節作用，改善心臟功能。“百病生于氣”，張景鳳教授認為肝失疏泄、氣血阻滯是胸痹發病的重要條件[31]，治療上從肝論治，以疏肝、理氣、活血為治療大法，療效顯著。李金洋等[32]通過頻繁項集與關聯分析深度挖掘名老中醫王行寬教授肝心同治胸痹心痛的遣方規律，發現柴胡陷胸湯合生脈飲為其肝心同治的基本方。李果烈教授在論治胸痹時尤重心脾兩臟[33]，認為胸痹者多屬心脾兩虛之證，治療宜心脾同調、補益不忘健運。趙國定教授從脾胃論治冠心病，認為脾胃損傷是該病發病的關鍵所在[34]，將冠心病辨證分為氣滯痞滿、心陽不展型，脾失健運、心脾兩虛型，脾陽虛弱、水飲凌心型及脾虛失運、痰瘀阻絡4型，治宜調護脾胃、扶正祛邪。劉志明教授認為年老腎虛是冠心病始肇因素[35]，從“腎虛血瘀”角度論治冠心病，治療上以補腎為主，兼以通陽、化瘀，效果斐然。王世濤[36]對比附子理中湯配合西藥與單純使用西藥治療心腎陽虛型胸痹的臨床療效，結果發現附子理中湯治療組能夠顯著改善患者臨床癥狀及睡眠質量。

4 小 結

經過不斷的臨床實踐與經驗總結，中醫學對冠心病的病機認識已趨于一致，認為其病機是以正虛為基礎，與陰寒、血瘀、氣滯、痰阻等邪實相互兼夾、相互矛盾、互為因果的演變過程。千百年來，中醫學防治冠心病一直本著繼承與創新的特色，歷代醫家遵“陽微陰弦”之旨，不斷詮釋著冠心病發病機制，根據時空、個人差異，又不斷豐富著治則治法，創制了許多相關有效方藥。當代醫家在繼承中醫學理論基礎的同時，進行自我理論總結，提出了不同的論治方法，充分發揮了辨證論治特色。現階段，中醫論治冠心病已經進入新的時期，要運用“病證結合”思想來分析冠心病的病因病機，深入挖掘疾病的本質，使臨床對冠心病的病因病機認識更加完備。此外，應運用循證醫學方法開展相關臨床科學研究，使中醫學思維插上現代科技的翅膀，并逐步走向臨床科研一體化，為冠心病的防治做出更大的貢獻。