兒童矮身材中西醫治療近況①

李凌云，趙翎惠

(廣西壯族自治區南溪山醫院，廣西 桂林 541002)

矮身材是指在相似的生活環境下，個體身高低于同種族、同性別和同年齡正常人群平均身高2個標準差者(-2 SD)，或低于第3百分位數者。內分泌疾病常引起兒童矮身材，但部分兒童矮身材屬正常生理變異[1]。引起身材矮小的疾病原因復雜，先天遺傳、宮內或出生后疾病均可引起垂體暫時或永久性器質或功能病變，引起生長激素-胰島素樣生長因子、性激素、甲狀腺素以及其他相關生長因子的分泌與功能障礙，導致身材矮小。故臨床上首先需要明確身材矮小的診斷及鑒別診斷。國際上把身材矮小疾病分為單純生長軸發育障礙及骨與軟骨發育不良病變兩類[2]。治療措施取決于病因，并結合患者日常營養、運動和睡眠狀況。現將兒童矮身材的中西醫治療進行綜述。

1 西醫治療兒童矮身材

1.1 生長激素

1985年美國FDA批準基因重組生長激素(growth hormone，GH)用于治療生長激素缺乏癥、慢性腎功能衰竭及小于胎齡兒與特發性矮身材，臨床通常根據病種、體質量、青春期狀態選擇初始治療劑量。GH治療應采用個體化治療，宜從小劑量開始，最大量不宜超過0.2 U·kg-1·d-1[3]。由于生長激素(GH)-胰島素類生長因子(IGFs)內分泌軸在調節細胞生長、增殖和抗凋亡中具有重要作用，因而引發臨床對應用GH安全性的關注。許多臨床試驗對GH可能引起的一些風險，如：糖耐量異常、心血管改變及惡性腫瘤等進行了長期、大樣本的觀察，均未發現嚴重不良反應[4]。另外，長期GH治療可能與良性顱高壓、股骨頭滑脫和脊柱側彎等有關[2]。

1.2 蛋白同化激素

蛋白同化激素與GH合用可用于男性體質性青春期發育遲緩、部分Turner綜合征的治療。有研究表明，兩種藥物合用對身高落后>-2.5 SD的男性體質性青春期發育遲緩患兒均有幫助。氧雄龍可短期增加生長速率，小劑量睪酮可短期促進線性增長，不會因導致骨齡加速而影響成年身高。但治療過程中，需監測骨齡，注意潛在的不良反應，如陰蒂肥大、男性化、葡萄糖不耐受、遠期肝毒性等[3]。

1.3 芳香化酶抑制劑

芳香化酶抑制劑主要通過抑制芳香化酶將雄烯二酮、睪酮轉化為雌酮、雌二醇，從而延緩骨骺融合，達到促線性生長的目的[5]。李燕虹等[6]發現青春期特發性矮身材(ISS)男性患兒，采用長療程芳香化酶抑制劑來曲唑治療，劑量為1.5～2.0 mg·m-2·d-1，最大劑量≤2.5 mg/d，1次/d頓服，并給予螺內酯1～2 mg·kg-1·d-1，分次口服，可有效延緩骨齡增長，并不影響身高生長速度，從而達到有效改善成年身高的遠期效果，且未見明顯不良反應。

1.4 促性腺激素釋放激素類似物

目前，促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)主要用于治療青春發育期ISS患兒，可抑制第二性征發育，延緩骨齡進展，從而維持身高增長潛力，達到提高最終身高的目的。張莉等[7]將21例確診為中樞性性早熟同時伴有低預測成人身高的女童納入研究，給予促性腺激素釋放激素類似物(曲普瑞林)治療18個月以上，當身高增長減慢、預測成年終身高不再改善時加用生長激素治療至少12個月。研究發現，治療后預測成年身高(PAH)從(154.5±2.5)cm增加至(162.7±3.1)cm，骨齡的身高標準差(Ht SDSBA)從治療開始時的(1.12±0.83)下降至治療后6個月(0.79±0.76)、治療后12個月(0.56±0.67)和治療后18個月(0.45±0.51)。說明促性腺激素釋放激素類似物能有效抑制中樞性性早熟(CPP)的性腺軸啟動，及時添加生長激素能夠有效保持身高生長速度，從而達到更好的成年終身高。

1.5 胰島素樣生長因子1(IGF-1)

在美國、日本和歐洲，IGF-1已被批準用于治療IGF嚴重缺乏而生長激素分泌正常(對生長激素不敏感)的矮小兒童，其臨床效果尚處于觀察中[8-9]。

2 中醫學治療兒童矮身材

祖國醫學對身材矮小患兒的治療有其自己的特點，主要采取辨證施治方法。根據疾病的輕重緩急，在照顧整體與局部的基礎上，或治其標，或治其本，或標本同治，因人、因地、因時制宜。綜合各位醫者之言，多數認為矮身材主要責之腎、脾，也有認為與心、肝有關。

2.1 腎調理

腎藏精寓元陰元陽，腎主骨生髓，主生殖發育，為先天之本。若患兒先天稟賦不足，腎精不充可致五臟不堅，筋骨不強，或單獨骨骼生長緩慢，以致矮小。周芳等[10]認為，小兒腎常虛，在致病因素影響下易出現腎陰、陽失調，腎陰不足不能制陽，相火偏亢，陰虛火旺；腎陰不足，水不涵木，則肝失疏泄，氣機郁滯，沖任損傷，從而發育提前或偏早，身材矮小，治療應予滋補腎陰、清瀉相火為主，其應用知柏地黃丸聯合大補陰丸治療青春早期矮小女童，發現可減緩性發育及骨齡進展，加用賴氨酸可促進身高增長加速，兩者合用使預測終身高增加。王偉等[11]報道左歸丸和賴氨酸聯合使用，能夠促進矮小女童骨骼發育，對提高身高有一定的作用。

2.2 脾調理

脾為“后天之本”“氣血生化之源”，小兒生長發育的先天之精出生之后全賴后天之水谷之氣血精微濡養，小兒“脾常虛”，若小兒飲食失調，因病致虛，脾胃虛弱，腐熟運化功能失常，則氣血不充，五臟失養，亦可致小兒生長發育緩慢。葉進[12]治療矮小癥重視調理患兒脾胃，認為脾虛質為其他類型矮小癥的成因基礎，擅用醒脾、運脾及健脾之法，臨床常用異功散合大造丸加減(黨參、蒼術、白術、山藥、茯苓、陳皮、巴戟天、炙甘草、先煎后的龜板、合歡皮、糯稻根等)治療特發性矮小癥，常能取得良好的臨床療效。張俞[13]認為診治兒童矮身材可以“脾”為核心，脾土運化是灌四旁、榮四肢的基礎，對于身形不同的小兒，則當辨證論治，羸瘦小兒治以益氣運脾，土型兒則應化濕運脾，根據五行生克關系，治療矮身材兒童以安脾土為先，兼顧肺、肝、腎，提出培土生金、脾腎互助、疏肝醒脾等治療原則。董勤[14]從脾腎論治小兒特發性矮身材，認為脾虛型常見于學齡前期兒童，常伴有納差、面色萎黃、大便干稀不調、腹痛腹瀉等，追溯病史，可發現患兒多有過度喂養史或重大疾病史，治療上，以健脾益氣為主，佐以消食醒脾。腎虛型多見于體質性青春發育期延遲和家族性矮身材，常表現為自幼身材矮小，體弱多病，坐、立、行的發育遲于正常同齡兒，發稀萎黃，骨齡落后等，或可見家族中有多個身材矮小的成員，治療上，常以溫腎填精為主，佐以扶脾助運。

2.3 心、肝調理

依中醫理論，小兒矮小多源于腎虧、脾虛，但與心肝亦有一定關聯。肝藏血、心主血脈，若肝血虧虛、筋骨失養；或心血不足，腦髓失充，亦可影響小兒生長發育。王亞君等[15]認為肝主疏泄，主藏血，在體合筋，其華在爪，具有主升發的生理特性，通于春氣，表現為升發生長和生機盎然，能促進矮小兒童生長發育。故中醫學治療矮小癥時抓住春季生長黃金季，用以調肝養肝的藥物并注重情志調節必能事半功倍。孫鳳平等[16]認為特發性矮身材的發病與肝腎脾胃關系密切，和肝益腎、調補脾胃當為其基本治法，宜將該病分為肝郁不舒、脾胃失和、腎陽不足、肝脾失調、肝腎虧虛和脾腎兩虛六型，分別以柴胡疏肝散、健脾丸合木金丸、金匱腎氣丸、逍遙散、六味地黃丸和附子理中丸為基礎方劑，并舉隅醫案，證實從肝腎脾胃論治頗具良效，值得臨床借鑒。陳榮焜[17]認為矮小癥病源于脾腎，旁責于肝木，受阻于瘀血。發育前以六君子湯為基礎進行辨證加減，發育后男性治療以活血化瘀，溫腎助陽，益精補腎為法，發育后女性治療以疏肝解郁，補血益精為法。

2.4 中醫外治法

近年來中醫藥治療兒童矮身材以穴位貼敷、針灸推拿等外治法多見。張鴻雁[18]采用捏脊、摩腹、掐四橫紋等按摩手法，可配合針灸、中藥調理，改善脾胃功能，促進營養物質吸收是治療本病的關鍵。向紅等[19]運用“調運樞紐”推拿術聯合生長激素治療矮小癥患兒，與單純采用藥物治療比較，患兒體重和身高均增加。孫穎等[20]研究發現使用兒童生長貼(用黨參、黃芪、昆布、牡礪、薄荷腦、甘草、維生素E、維生素A、樟腦、水楊酸鋅制劑成藥物貼膏)，取穴選擇神闕、足三里、涌泉關元及腎俞等治療12個月，可顯著提高特發性身材矮小兒童身高增長值，同時血液IGF-1和IGFBP-3水平升高。褚珺瓊等[21-24]發現使用穴位貼敷治療兒童矮身材具有確切療效。

西醫常采用生長素和激素療法治療兒童矮身材，取得了一些效果。而采用中醫辨證為主結合中醫養生理論的療法也會取得不錯效果[25]。中醫藥治療兒童矮身材前期以辯證分型論治多見，近期則以穴位貼敷、針灸推拿等外治法多見，臨床仍需要深入探索以提高其療效。中西醫結合治療更有可能達到滿意的最終身高。