多裂肌入路椎弓根螺釘內固定聯合椎弓根植骨治療胸腰椎骨折的療效分析①

宋永勝，康永強，舒亮輝②

(1.張家港市廣和中西醫結合醫院骨傷一科，江蘇 張家港 215600；2.蘇州大學附屬無錫九院，江蘇 無錫 214044)

胸腰椎骨折是脊柱骨折中較為常見的類型，多由高處墜跌或暴力損傷導致，通常伴有運動障礙、感覺障礙等，治療不及時可導致嚴重的畸形。目前對于無神經損傷的胸腰椎骨折，傳統手術方式主要采用后路椎弓根螺釘內固定，但存在后凸畸形復發、頑固性腰背痛、椎體高度丟失等遠期并發癥[1]。近年來多項研究發現在椎弓根螺釘內固定基礎上聯合椎弓根植骨可加強釘棒固定，減少術后矯正度丟失，加快傷椎椎體修復[2-3]。2016 年1 月至2019 年1 月，江蘇省張家港市廣和中西醫結合醫院骨傷一科采用多裂肌入路椎弓根釘棒內固定聯合椎弓根植骨治療胸腰椎骨折患者26 例，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26 例患者，均為單椎體損傷，男19例，女7例。年齡22～55歲，平均39.3歲。胸椎骨折10例，腰椎骨折16例。高處墜落傷15例，重物壓傷6例，交通事故5例。合并其他損傷8例(跟骨骨折1例、肋骨骨折4例、開放性損傷3例)。本研究經江蘇省張家港市廣和中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：經X線、CT檢查確診為胸腰椎骨折，所有患者和/或家屬簽署手術治療同意書及研究同意書；根據TLICS評分標準，所有患者TLICS評分均≥5分。排除標準：有神經損傷及手術禁忌證等患者。

1.2 方法

術前據骨折形態及CT等影像檢查，確定植骨側。手術采用氣管插管全麻，俯臥位，墊空腹部，術前先予牽拉下，按壓骨折椎體，后伸復位，常規消毒鋪巾，以骨折椎體棘突為中心，做正中切口，逐層切開皮膚及皮下組織，至腰背筋膜，沿筋膜層與皮下組織間隙，向棘突兩側游離皮瓣，于非植骨側最長肌與多裂肌之間的肌間隙上縱行打開筋膜層，沿肌間隙鈍性分離，直達骨折椎體上關節外側緣，并向上向下游離，分別顯露上下椎體上關節突外側緣，予克氏針結合穿刺器定位，C臂確認位置，病椎椎體置入短釘，上下椎體內置入適當長度直徑椎弓根螺釘，同法對側置釘，雙側上連接棒并交錯撐開固定，取下植骨側連接棒及螺釘，用5～6 mm漏斗狀植骨器插入骨折椎體椎弓根內，直達椎體骨折空虛處，將同種異體骨或自體骨經漏斗通道植入骨折椎體內，適量打壓，視椎弓根情況，酌情予骨折椎體置適當長度椎弓根釘，放置橫連器固定，C型臂X線影像增強器透視下確定內固定位置及植骨情況良好，0.9%氯化鈉溶液沖洗術野，止血后，視出血情況，雙側放置引流管，逐層縫合切口。記錄出血量及手術時間。

術后給予防感染、消腫、止痛等對癥治療，麻醉清醒后即囑在床上做雙下肢屈伸活動，常規使用自控鎮痛泵48 h，術后24～48 h拔除引流管，并記錄引流量。拔除引流管后，指導行床上腰背肌功能鍛煉，術后10～12 d拆線，在腰圍保護下3～7 d可下床活動，腰圍保護1～3 個月，患者半年內避免過度彎腰及負重。

1.3 觀察指標

① 椎體前緣高度比值、Cobb角、疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)評分。② 植入骨塊及骨缺損相對面積。椎體前緣高度比值=[傷椎椎體前緣高度/(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2]×100%。Cobb角測量方法為傷椎相鄰上下椎體的上終板延長線之間的夾角。疼痛VAS評分均在患者清醒平臥狀態下，未使用任何鎮痛藥物時測定。采用 Photoshop CS 8.0軟件(美國)分析傷椎橫斷面資料，計算植入骨面積、骨缺損面積。植入骨面積計算公式：植入骨塊面積像素值/傷椎面積像素值×100%。骨缺損面積計算公式：骨缺損面積像素值/傷椎面積像素值×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 椎體前緣高度比值、Cobb角、VAS評分、ODI值分析

與術前相比，術后6 個月及術后18 個月椎體前緣高度比值、Cobb角均明顯改善，疼痛VAS評分、ODI值均下降，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6 個月、術后18 個月椎體前緣高度比值、Cobb角、疼痛VAS評分、ODI值差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 椎體前緣高度比值、Cobb角、VAS評分、ODI值比較

2.2 治療前后植入骨塊面積及骨缺損面積分析

與術后即刻相比，術后6 個月及術后18 個月植入骨塊面積、骨缺損面積均減少，差異均有統計學意義(P<0.05)。與術后6個月相比，術后18個月植入骨塊面積、骨缺損面積進一步減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 植入骨塊面積及骨缺損面積的比較

3 討論

隨著社會老齡化，胸腰椎骨折發生率逐年上升，已成為脊柱骨折中最常見的類型。由于胸腰椎骨折致殘率較高，臨床治療以手術治療為主，尤其是TLICS評分≥5 分者[4]。采用胸腰椎骨折內固定術能夠及時保持脊柱骨折的穩定性，但長期維持脊柱穩定依賴于傷椎本身骨性愈合的程度[5-6]。由于傷椎前中柱支架崩塌，內固定需承載的負荷量顯著增加，隨著患者下床活動，椎體高度丟失、螺釘松動或斷裂等遠期并發癥發生率明顯增加，影響傷椎本身的骨性愈合。

目前，臨床研究認為在胸腰椎骨折經后路傳統復位內固定的基礎上，附加傷椎椎弓根植骨的手術方式，能夠提高脊柱中柱和后柱的固定效果，保持對椎間盤的纖維環、椎體前后縱韌帶的牽拉，促進斷裂的椎體復位愈合[7-8]。通過采用椎弓根椎體內植骨技術，能夠減少骨折愈合時的間隙，避免形成“蛋殼樣椎體”，同時脊柱前中柱重新獲得支撐功能，重建傷椎的正常生理解剖形態，進一步修復傷椎內的缺損，促進骨折的骨性愈合，維持脊柱的穩定性，有效減少內固定失敗發生率、后凸畸形、椎體高度再次丟失等并發癥[9]。筆者采用多裂肌入路椎弓根螺釘內固定聯合椎弓根植骨手術方式，26 例患者在隨訪過程中，無1例患者發生斷釘、斷棒、螺釘松動等現象發生。與術前相比，術后6 個月及術后18 個月椎體前緣高度比值、Cobb角均明顯改善，疼痛VAS評分、ODI值均下降，且差異有統計學意義，與既往研究相一致[3]。

本研究中椎體內植骨采用具有無排斥、易融合的自體顆粒狀松質骨，并選擇雙側椎弓根植骨，保證通道內植入骨塊，減少植骨空隙，以達到在最短的時間內修復傷椎內的缺損，促進骨愈合的目的。因此，當植入骨面積或骨缺損面積越小，提示缺損傷椎的愈合程度越高，預后更佳。筆者發現，與術后即刻相比，術后6 個月及術后18 個月植入骨塊面積、骨缺損面積均減少。與術后6 個月相比，術后18 個月植入骨塊面積、骨缺損面積進一步減少，與劉杰等[10]研究結果相類似。

綜上所述，多裂肌入路椎弓根螺釘內固定結合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎骨折損傷小、安全，減少椎體高度丟失，骨折愈合更快，有利于患者椎體功能恢復。本研究存在的不足是分析病例數較少，尚需進一步探討。