腰椎椎間隙感染肺炎克雷伯菌1例報道

孫浩宇，陳 奇，王亞濤，劉澤平，牛仁銳，饒少雄，顧 銳

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科,吉林 長春130033)

臨床上，腰椎椎間隙感染分為特異性腰椎椎間隙感染和非特異性腰椎椎間隙感染。特異性腰椎椎間隙感染包括結核性腰椎椎間隙感染、布氏桿菌性腰椎椎間隙感染、真菌及肉芽腫性腰椎椎間隙感染等。非特異性腰椎感染是指一般化膿性腰椎椎間隙感染。臨床上一般以特異性腰椎椎間隙感染中的結核性腰椎椎間隙感染多見，而肺炎克雷伯菌導致的腰椎椎間隙感染罕見。我院目前收治1例肺炎克雷伯菌性腰椎椎間隙感染患者，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，55歲，因腰疼1年半發熱1月余來我院就診，初步以“腰椎感染”收入我院。患者1個月前無明顯誘因情況下，出現腰疼加重伴發熱。患者及其家屬曾就診于當地醫院，行影像學檢查示：腰椎寒性膿腫疑似腰椎結核，并于抗結核病院行正規抗結核治療2周后，腰痛及發熱無明顯好轉。患者及其家屬為求進一步診治，轉入我院。查體：腰2、腰3椎體棘突旁壓痛(+)叩擊痛(+)。觸診：雙下肢臀部及大腿外側疼痛，雙下肢小腿外側麻木，間歇性跛行小于150米。雙上肢肌力及感覺正常，雙下肢主要肌力：屈髖肌肌力左Ⅲ級，右Ⅲ級;伸膝肌肌力左Ⅲ級，右Ⅲ級;屈膝肌肌力左II右II;踇背伸肌肌力左Ⅱ,右Ⅱ;脛骨前肌左Ⅲ級，右Ⅲ;直腿抬高試驗(+)，病理征陰性，膝反射、踝反射均正常引出。VAS評分9分。實驗室檢查：C-反應蛋白、降鈣素原、血沉數值較正常上升，白細胞計數正常，中性粒細胞比例較正常值上升。結核感染指標：結核感染T淋巴細胞試驗陽性、結核抗體陽性。影像學檢查：外院腰椎CT提示“相鄰椎體邊緣骨質改變，椎間隙變窄”；外院腰椎 MRI 提示：“腰 2、腰3椎體邊緣改變，考慮終板變性，及椎旁冷膿腫，以及椎間盤變扁”；本院腰椎正側位示：“椎間隙變窄、骨缺損”，進一步行全身骨顯像示：“腰椎2、3骨鹽代謝異常活躍，可見骨質破壞，相應間盤變扁，考慮其為感染可能性大，胸、腰椎多個椎體骨鹽代謝稍活躍，椎體邊緣變尖，密度增高，考慮其為退行性變可能性高”。血培養結果顯示陰性。綜合患者所有檢查結果，暫考慮“腰椎結核感染”不排除合并其他細菌感染，遂給予抗生素及抗結核藥物治療2周后，復查實驗室檢查后，白細胞數、C反應蛋白、降鈣素原、血沉等較入院時無明顯差異，且腰部疼痛及發熱無明顯緩解，科室會診后，決定行后入路椎體病灶刮除減壓植骨融合內固定術，術中仔細清除病灶，并將腰2-腰3間盤組織及部分刮除物送培養及病理檢查，椎間植入經抗結核藥物浸泡后的自體骨粒。病理結果示：送檢組織化膿性炎癥改變，微膿腫形成，并可見炎性肉芽、凝血、壞死及炎性改變。抗酸染色未找到分枝桿菌。濃汁分泌物培養結果符合克雷伯桿菌感染。經科室會診后，術后停用抗結核藥物，依據藥敏結果規范抗炎治療，定期復查全血細胞計數及感染指標。患者術后1、3、6個月后分別來院復查，白細胞數值以及感染指標恢復正常，無腰部疼痛及發熱，且內固定裝置無折斷、脫出及移位，椎間植骨愈合良好。

2 討論

脊柱感染被定義為一種既影響骨組織如“椎體”，又影響軟組織“椎間盤、相鄰的椎旁組織”的感染性疾病，占所有肌肉骨骼感染的2-7%[1]。有許多因素可以促進脊柱感染的發展[2]，如：免疫缺陷、吸毒、皮質類固醇、廣譜抗生素以及免疫抑制藥物的廣泛使用、糖尿病和脊柱手術。感染的來源可能是細菌，真菌，寄生蟲或病毒。肺克雷伯菌屬革蘭氏陰性菌，于1893年從患大葉性肺炎患者的肺組織中首次分離出。該菌廣泛存在于人和動物的腸道、呼吸道、泌尿道及生殖道。文獻中關于腰椎感染克雷伯菌的記載較少，本例為臨床上少見的肺炎克雷伯菌導致的腰椎感染。

脊柱外科常見三大感染性疾病包括：化膿性脊柱感染、結核性以及布氏桿菌性脊柱感染。對于彼此三者之間的相互鑒別診斷，有賴于影像學檢查、臨床表現、以及血常規、血培養、感染指標、濃汁分泌物培養以及病理結果等實驗室結果的綜合考量。臨床表現可以提供脊柱感染的有力證據，例如結核性脊柱感染具有結核感染的一般征象，但缺乏特異性，而影像學檢查中，X線檢查只能看到晚期骨缺損。CT對于初期脊柱感染診斷優于X線，但對于觀察軟組織感染效果欠佳。MRI是影像學中診斷脊柱感染的最優選項，能確定膿腫的大小及范圍。而對于明確診斷有賴于病理結果及濃汁分泌物培養。目前由于抗生素的濫用，培養的分泌物結果常呈陰性，不能提供有診斷價值的信息[3]。

腰椎感染的治療方法包括非手術與手術。非手術治療常采用絕對的臥床休息、合理規范應用抗生素以及對癥支持治療等措施，但治療周期往往較長，對患者的康復可能會產生不利的影響；近年來許多研究指出盡早采用手術對于患者較為有利[4，5]。

該患者術前抗生素和抗結核治療效果均不佳，經科室會診后決定采用后入路椎體病灶刮除減壓植骨融合內固定術。術后換用敏感抗生素治療后，患者腰疼、發熱等不適癥狀得以改善。該患者影像學檢查、結核抗體、T淋巴細胞試驗提示結核感染，但病理結果及組織培養顯示克雷伯桿菌感染。本例報道提示：影像學和臨床表現有時候并不能夠十分有效的診斷非特異性脊柱感染，這時候就需要依靠病理結果以及濃汁分泌物培養來明確診斷。