恥骨上輔助經臍雙孔腹腔鏡技術在泌尿外科疾病治療中的應用進展

林偉卓，鄧志權 綜述 羅道升，2 審校

1.廣東醫科大學，廣東 湛江 524000；2.東莞市人民醫院泌尿外科，廣東 東莞 523000

從開放性手術到腹腔鏡手術是外科治療方式的一大進步。腹腔鏡手術由于具有視野清晰、視野盲區少、腹腔鏡放大作用等優點，有助于術中精細操作、保留血管、神經，因此手術創傷小、手術出血量少、術后疼痛輕、術后恢復快，逐漸替代開放性手術成為主要手術方式[1-3]。自1997 年腹腔鏡手術應用于泌尿外科后，腹腔鏡手術在泌尿外科多種疾病治療中廣泛應用，已經成為泌尿外科主要手術方式，甚至部分腹腔鏡手術已作為手術治療金標準[4-9]。隨著微創理念深入人心，人們選擇術式時越來越注重術后切口美容效果。外科醫生不斷探索、創新兼具微創及美容的手術方式，隨后相繼出現經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)與單孔腹腔鏡技術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)。但隨著此類手術在臨床應用的增多，它們的缺點也逐漸顯露出來，為了克服這些缺點，學者們在這個基礎上對術式進行改良，于是出現了恥骨上輔助經臍雙孔腹腔鏡技術。但目前此術式在臨床應用推廣仍不足，現就此術式的誕生及其在泌尿外科疾病治療的應用現狀及前景進行綜述。

1 NOTES與LESS

1.1 NOTES 及LESS 在泌尿外科的應用 傳統腹腔鏡手術往往完成手術需要在皮膚做3個或3個以上皮膚切口，為了減少手術創傷，同時增加美容效果，研究者及臨床醫生設法通過減少經體表通道的數量來完成腹腔手術。單孔腹腔鏡技術(LESS)將腹腔鏡及手術器械通過體表置入的一個多通道專用Port進入手術部位完成手術[10-11]。自2007年RANE等[12]率先應用LESS完成單純腎切除手術，LESS已應用于多種泌尿外科治療，包括活體腎供體摘取、腎切除、腎囊腫切除、腎上腺腫瘤切除等治療[13-15]。LESS 專用Port 置入的常用部位為后腹部及臍部，根據置入部位不同分為后腹腔單孔腹腔鏡[11]及經臍單孔腹腔鏡[16]，經臍單孔腹腔鏡腹部切口可以隱藏在臍部自然褶皺中，疤痕不明顯，更加符合美容追求。

為了減少經體表通道，1994 年WILK 等[17]首次提出了被譽為繼開放性手術及腹腔鏡手術后第三代手術方式—經自然腔道內鏡手術(NOTES)的設想[18]。手術器械通過人體自然腔道(胃、食道、結腸、直腸、陰道、膀胱等)進入腹腔完成手術，由于手術通道不在體表，術后疤痕不可見，因此又被稱為“無痕手術”，這是微創手術追求的終極目標。隨著GETTMAN等[19]早在2002年率先報道美國德克薩斯西南醫學中心在豬模型上成功施行經陰道腎臟切除術，NOTES在泌尿外科醫生間掀起了新的一股“熱潮”[20-21]，從那時起，越來越多的泌尿外科醫生將NOTES 轉為臨床實踐，但是NOTES 在泌尿外科的臨床應用實踐只有零星報道[22-23]，還主要停留在動物實驗模型構建[24-25]。

1.2 NOTES 及LESS 的缺點 這兩種創傷小、術后疼痛輕、美容效果佳的手術方式受到患者的肯定，特別受年輕女性患者的青睞。由于經臍單孔腹腔鏡手術(umbilical laparoendoscopic single-site surgery，U-LESS)通過臍部單一手術通道完成，臍部自然褶皺的遮掩使臍部手術疤痕不明顯，U-LESS 可視為特殊的NOTES。嚴格意義上的LESS 或NOTES 不應該再增加額外的手術切口。由于LESS 及NOTES 腹腔鏡及操作器械幾乎平行進入腹腔，改變了傳統腹腔鏡操作器械與腹腔鏡的“黃金操作三角”，造成腹腔鏡與操作器械間的干擾，增加了手術難度和手術時間，進而增加手術風險[11，26]。目前NOTES 在泌尿外科最常用的是經陰道通道NOTES (transvaginal NOTES，TV-NOTES)，而純經陰道NOTES 進入腹腔手術必須經過盆腔，需要避開盆腔器官，但所用Port上通道數量有限，沒有多余通道置入輔助器械[23]。而為了解決純經陰道NOTES 這些問題，醫生在腹部增加額外通道用于置入輔助器械或者腹腔鏡，陰道通道只用于置入腹腔鏡或者操作器械[27-28]，這被認為是混合性NOTES(Hybrid-NOTES)或經陰道輔助NOTES (TV-assisted NOTES)[29]。這樣可以增加手術安全性，縮短手術時間，但毫無疑問由此產生的腹部通道傷口增加了手術創傷及影響美容效果[26]。甚至在部分NOTES手術中陰道通道只作為最后標本的取出通道[30]。而且TV-NOTES應用需要滿足諸多條件限制：①已婚、經陰道分娩經產婦；②無腹腔手術病史；③陰道無疤痕及能夠擴張；④無陰道感染或宮頸重度糜爛等婦科疾病者[22]，這就表示至少有一半以上的患者不能應用此類手術[31]。這些缺陷給NOTES的推廣及廣泛應用帶來不利影響。

2 恥骨上輔助經臍雙孔腹腔鏡(suprapubic-assisted Umbilicallaparoendoscopicdual-sitesurgery，SAU-LEDS)

2.1 SAU-LEDS 的出現及應用 大部分泌尿外科手術術畢需要留置引流管，下腹部有輔助通道可作為引流管腹部出口，而下腹部沒有輔助通道的患者需要額外增加一個切口，這樣的手術設計增加了手術創傷、降低了美容效果，而且這個通道只是用來術畢放置引流管，術中沒能得到充分利用。為此，有學者在進行單孔腹腔鏡膀胱癌根治手術的時候，在手術開始前就在下腹部增加一個輔助通道，此通道術中可以用來放置一個Trocar輔助手術，術畢用于引流管的放置，這樣就大大減少了手術的難度，這種增加一個輔助孔的單孔腹腔鏡手術被稱為“Hybrid-LESS”，這也可能是SAU-LEDS技術的設計理念的來源[32]。鄒曉峰等[33]在熟練應用U-LESS 治療各種泌尿外科疾病的基礎上，自主創新并設計了恥骨上輔助經臍單孔腹腔鏡技術(suprapubic-assisted umbilical laparoendoscopic single-site surgery，SAU-LESS)。其設計理念是在經臍單孔腹腔鏡(U-LESS)的基礎上，再于恥骨聯合患側陰毛覆蓋區建立另一個Trocar，增加一個恥骨上輔助Trocar，從而大大降低了手術難度及風險。他們自2010年7 月開始應用SAU-LESS 技術完成腎上腺切除術、腎囊腫去頂術、單純性腎切除術、根治性腎切除術、重復腎切除術、腎輸尿管全長切除術、腎盂成形術、腎盂或輸尿管切開取石術、腎部分切除術等上尿路疾病手術，效果良好。術后恥骨上及臍部手術切口部位愈合良好，未切口疝發生。臍部切口較小，由于臍部自然褶皺遮蓋，瘢痕不明顯，恥骨上輔助傷口由于陰毛覆蓋，瘢痕也不明顯。DAOSHENG 等[34]在經臍雙孔腹腔鏡技術(umbilical laparoendoscopic dual-site surgery，U-LEDS)的基礎上對SAU-LESS進一步改進，臍部不是單孔，不需要專門的單孔器械Port，而是于兩側臍緣分別置入一個Trocar，腹腔鏡通過其中一個Trocar進入腹腔，在腹腔鏡直視下，另一Trocar自恥骨聯合患側陰毛覆蓋區(可以在恥骨聯合正上方，也可以在患側)進入皮下并潛行至恥骨上后進入腹腔，腹腔鏡改為通過此Trocar進入腹腔，其余手術過程同傳統腹腔鏡。自2011年11月開始應用此術式治療單純腎囊腫26例，所有患者均成功完成手術，無中轉腹腔鏡或開放手術，平均手術時間(30±8.2)min，平均出血量(10.3±2.1)mL，住院時間(4.2±0.9)d。術后平均隨訪2個月，發現臍部及恥骨處手術創面小，愈合良好，美容效果滿意。而后這種術式相繼成功應用于治療L4平面以下輸尿管嵌頓性巨大結石、精索靜脈曲張疾病，獲得良好的效果[35-37]。DAOSHENG 等[34]將此類手術方式命名為“恥骨上輔助經臍雙孔腹腔鏡術(suprapubic-assisted umbilical laparoendoscopic dual-site surgery，SAU-LEDS)”，其認為這樣的命名能夠更好的體現此類手術方式的概念特點，又能區別與NOTES及LESS的不同。

2.2 SAU-LEDS 的 優 點 LESS 及NOTES 均 需要用到昂貴的專用Port耗材，購買或定制加長、預彎的操作器械，而器械過長不符合人體工程學，使術者操作困難[38]。而在鄒曉峰團隊[33]及DAOSHENG 團隊[34]相繼報道的SAU-LEDS 文獻中，均是利用普通Trocar進入腹腔，利用現有的傳統腹腔器械完成手術，這樣無需購置昂貴專用手術器械，節約手術成本，減少患者負擔[33-37，39]。同時術者熟悉掌握傳統腹腔鏡器械操作技巧，有利于術者快速掌握此類手術，縮短術者學習曲線。徐輝等[40]以已熟練掌握SAU-LEDS 完成30例腎切除術者為基準，對比兩位熟悉傳統腹腔鏡技術術者從學習SAU-LEDS 到掌握需要的手術量。從手術時間、出血量、術中轉腹腔鏡或開放手術量、術中及術后并發癥數等方面分析，認為熟練掌握腹腔鏡技術的高年資泌尿外科醫師只需經過13 例手術學習便可掌握SAU-LEDS 技術。由于腹腔鏡及操作器械分開，SAU-LEDS 臍部兩個操作器械比較靠近且相對獨立，既避免了傳統腹腔鏡術者“斗牛士”姿勢，術者輕松，又保證了操作器械有足夠的活動范圍，操作靈活，操作器械與腹腔鏡基本恢復了傳統的“黃金操作三角”，術者容易辨別解剖結構，不容易丟失方向，這同樣有利于初學者快速掌握此術式操作技巧[33，37]。

SAU-LEDS無需像經陰道NOTES一樣經盆腔進入腹腔，且距離盆腔較遠，造成盆腔臟器損傷機會較小。目前已報道的SAU-LEDS 術中并發癥例數較少[40]，包括穿刺孔滲血、創面黏連滲血、下腔靜脈損傷、皮下氣腫、腎靜脈損傷，且發生在初學階段。而劉全亮等[22]報道在2010年5月至2017年4月完成的289例經陰道NOTES泌尿外科疾病的患者中，發生術中嚴重并發癥17例，其中10例血管損傷及7例臨近臟器損傷。而一旦發生出血，受限于通道較少，出血后止血困難[38]。而SAU-LEDS可通過臍部10 mm Trocar置入Hemolock鉗夾閉血管[33]。

雖然SAU-LEDS 臍部需要置入兩個Trocar，但是兩個Trocar通道相對于U-LESS需要3～4 cm大小切口置入專用Port 較小，可以利用臍部自然皺褶隱藏在臍部，術后瘢痕不明顯，美容效果更佳[34]。而且小切口無需擔心像U-LESS增加臍疝風險。由于小的手術標本可通過臍部10 mm Trocar取出，而無需另行手術切口，大的手術標本可經過粉碎后取出或者通過延長恥骨上輔助Trocar 切口完整取出，恥骨上手術切口由于陰毛覆蓋，疤痕不可見，美容效果佳[33，35]。而經陰道NOTES標本一般需要通過擴大陰道Port切口取出，增加損傷，雖然有研究顯示經陰道NOTES 不影響性功能，但對標本大小有限制。BUTTICè等[41]認為標本大小應該為4～7 cm。而且經陰道NOTES有細菌感染風險，增加術后并發癥，為減少這些風險，術前需要連續3 d用碘伏消毒陰道、術前1 d灌腸以及口服抗生素，術前準備較煩瑣[22]。

SAU-LEDS 不僅適用于已婚生育女性患者，也適用于男性患者、未婚女性患者[26]。雖然SAU-LEDS 操作器械通過兩個Trocar 通道進入手術部位，但相對傳統腹腔鏡技術，操作器械還是比較靠近，有時會互相干擾，導致手術時間相對延長。由于SAU-LEDS利用傳統腹腔鏡器械完成手術操作，但對于肥胖及身高較長的患者，在治療腎上腺及腎上極疾病時，器械長度相對不足及視野受限，加長操作器械及腹腔鏡改為遠端可彎曲的四方向腹腔鏡能改進這些不足。

3 總結

目前NOTES 及LESS 已經應用于泌尿外科臨床多年，雖然在創傷小、住院時間短、美容效果佳等方面體現了良好的優勢，但是NOTES 及LESS 技術要求高、器械要求高、學習曲線長、適用范圍窄，這極大的限制了NOTES 及LESS 的廣泛應用。SAU-LEDS 可利用傳統腹腔鏡及器械完成多種泌尿外科手術，既保留了傳統腹腔鏡手術創傷小的優點，又能達到NOTES及LESS一樣的美容效果。外科手術發展應該遵循從簡單到復雜、從易到難的過程，而從傳統腹腔鏡到NOTES 及LESS 跨度較大，SAU-LEDS 可作為這其中的過渡術式，具有良好的應用前景。