肺移植術后呼吸機依賴患者的肺康復護理

楊海蓮，朱 佳

（中日友好醫院 肺移植科，北京 100029）

肺移植作為終末期肺病患者的治療手段之一，其效果已得到越來越多的認可。患者術后早期仍需要通過呼吸機輔助呼吸。為防止呼吸機依賴，避免肺炎的發生，患者應盡早撤機。 研究發現，良好的護理干預能夠幫助患者減少對呼吸機的使用，降低并發癥的發生幾率[1]。本文對我院肺移植術后呼吸機依賴患者實施了肺康復護理，現報告如下。

1 病例資料

我科2018年1月~2019年1月收治80 例肺移植術后呼吸機依賴患者， 均為男性，年齡51 歲~69 歲， 平均55.4±4.3 歲。 其中肺間質性肺炎36 例、特發性彌漫性肺間質纖維化30 例、慢性阻塞性肺疾病10 例、矽肺4 例；術前呼吸機依賴時間為30~60d，平均46.2±5.9d。

2 護理

2.1 輔助通氣護理

術后采用體外膜肺氧合 （ECMO） 時給予患者鎮痛治療，以減少呼吸機的耗氧量和防止導管脫出。 在進行ECMO 流轉過程中需密切關注流量的變化情況、 監測導管外漏的具體長度以及接口的牢固情況。同時每小時對氣道峰壓進行檢測，確保其≤25cmH2O，以防支氣管吻合口出現氣壓傷。同時患者需每小時監測1 次潮氣量、呼吸頻率，將呼吸機參數調整在合適的范圍[2]。

2.2 序貫脫機護理

（1）醫護人員每天應對患者的情況進行評估，確定患者呼吸支持的下調力度， 同時提升患者自主通氣功能，幫助患者創造順利脫機的條件。（2）實施壓力支持通氣模式，減少氧氣吸入濃度、通氣壓力以及通氣頻率，對患者自主呼吸情況以及每分鐘的通氣量進行密切觀察，以防患者呼吸肌出現疲勞。（3）根據患者情況進行間斷性撤機訓練，逐漸增加撤機頻率，直到患者能夠完全撤機。 （4）在患者咳嗽、神志、血氣指標以及X 線胸片檢查基本正常后，可將經口氣管插管拔除。撤機拔管后因動脈血二氧化碳分壓維持在正常水平，護理人員需要給予患者經鼻高流量濕化氧療并加強對氧療各項指標進行核對，叮囑患者在進行經鼻高流量濕化氧療時需要閉口呼吸[3~5]。

2.3 呼吸訓練

術后呼吸機依賴患者需要通過持續性與規律的呼吸訓練，幫助患者不斷提高呼吸肌肉力量與耐力，改善患者肺部氣體交換能力，逐步改善臨床癥狀，恢復正常呼吸。呼吸功能訓練包括以下幾點：（1）縮唇呼吸：呼氣時改變呼吸速度，同時自然縮小口唇，將呼氣時間控制在4~6s，訓練過程中可在患者前方放置白紙，呼吸期間通過吹動使白紙懸浮，實現呼氣時間的延長，呼吸時間延長有助于呼吸期間胸內壓的下降，避免出現氣道陷閉，減少肺部殘氣，護理人員現場示范，同時由患者家屬鼓勵并監督每日訓練；（2）腹式呼吸：術后呼吸機依賴患者因正常的胸式呼吸效率受到影響，可通過腹式呼吸提高通氣效率，同時提高患者咳痰能力。 護理人員需要做好現場監督，并根據患者實際情況予以指導，對無法執行的可調整方案；（3）吹口哨：肺移植術后呼吸機依賴患者吹口哨具有縮唇呼吸與深呼吸配合的作用， 吹口哨可明顯延長患者的呼氣時間與呼吸速度，對患者的肺部功能訓練避免幅度過大，患者可用手掌握節奏與訓練力度，通過氣體交換的改善，消除癥狀，促進患者肺活量的增加，逐步恢復正常肺功能[6]。

2.4 控制感染

患者進入ICU 后立即進行保護性隔離，嚴格按照無菌操作流程進行相關操作， 用含量為2%的氯己定給予患者全身擦浴； 術后6h 通過纖維支氣管鏡對患者深部呼吸道分泌物進行采集并送檢， 對患者的病原進行跟蹤監測，與此同時，實施經驗性的預防措施[7]。患者手術過程中免疫抑制劑等的使用會增加患者術后發生細菌感染的風險，且細菌感染多以革蘭陰性菌為主，因此手術中需依據經驗給予抗生素，如果患者的耐藥菌報告顯示為陽性，護理人員需立即報告醫生，將保護性隔離改為接觸性隔離。 在護理過程中嚴格執行手衛生，如需要接觸患者的血液、排泄物以及分泌物時，護理人員必須戴手套；在開展污染性工作時，護理人員必須穿隔離衣[8]。

2.5 心理護理

手術后多數患者比較焦慮，對術后恢復充滿期待同時又有懷疑，出現緊張、煩躁、焦慮不安等表現。 針對上述問題，護理人員定期對患者心理狀況實施評估，根據評估結果采取適宜的心理護理措施，包括鼓勵患者聽音樂消除內心不安，依靠音樂提高自身愉悅感；想象松弛訓練法、自我暗示都有助于患者改善心理。 此外，依據不同患者興趣愛好，可在病房中放置報刊、雜志，而影響患者心理狀態的物品則應及時清理，如醫療費用單、用餐后的垃圾等。心理護理期間， 護理人員需要詳細向患者講解撤機的重要性，減少患者由于撤機而產生的心理壓力； 詳細回答患者的疑問， 增加患者對呼吸機以及肺康復護理相關措施的了解，提高治療依從性。

2.6 其它康復訓練

對術后呼吸機依賴患者進行全面訓練，除上述呼吸方面的功能訓練外，還可開展床上訓練、站立訓練、上臂前舉訓練等，必要時可坐在椅子上開展肢體訓練，通過肢體訓練預防全身并發癥，改善心肺功能。

本組患者經過全面護理干預，平均機械通氣（13.95±3.05）d，生存質量評分為（69.52±3.53）分，所有患者術后無嚴重肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。