兒童復發(fā)性艱難梭菌相關(guān)性腹瀉1例

付錦錦，王 君，2★

（1.北京中醫(yī)藥大學 中日友好臨床醫(yī)學院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 兒科，北京 100029）

患兒男性，5 歲，2019年2月13日因 “反復黏液便6月余” 來診。 2018年8月因肺炎應(yīng)用頭孢類抗生素治療5d，2 周后出現(xiàn)腹瀉，黃色黏液便3～4 次/d，夾有血絲；無腹痛、嘔吐及發(fā)熱。 就診于北京兒童醫(yī)院，查血常規(guī)、IgG、IgA、IgM、IgE 測定、9 項維生素血藥濃度測定未見異常；食物過敏原：IgE 定量檢測雞蛋白（-）、食物加水果IgG 抗體雞蛋+3、西瓜+3、便常規(guī)白細胞：30～50/HP、紅細胞：5～8/HP；大便涂片球桿比1：10、細菌培養(yǎng)（-）、艱難梭菌培養(yǎng)陽性，診斷：艱難梭菌感染性腹瀉。予“甲硝唑0.125 Bid”治療1 周，黏液便消失，復查便常規(guī)正常后停藥。6d 后又出現(xiàn)腹瀉，便中夾有黏液2～3 次/d。 便常規(guī)：白細胞10～20/HP，紅細胞：1～3/HP，再次予甲硝唑治療1 周，癥狀緩解后停藥。停藥6d 后出現(xiàn)黏液便，精神反應(yīng)好，無少尿、嘔吐，就診于和睦家醫(yī)院。 便常規(guī)：白細胞：30～50/HP，紅細胞：4～8/HP；大便艱難梭菌抗原陽性、艱難梭菌毒素弱陽性，診斷：復發(fā)性艱難梭菌相關(guān)性腹瀉。 予“萬古霉素0.125 Bid”口服3d，黏液便消失，便常規(guī)正常。 停萬古霉素3d 后，黏液便反復出現(xiàn)3 次，來我院診治。

患兒系G1P1，新生兒期體健，母乳喂養(yǎng)，否認藥物、食物過敏史，否認傳染病接觸史。查體：發(fā)育、營養(yǎng)良好，身高115cm，體重18kg，未見脫水征。 實驗室檢查：便常規(guī)黃色糊便，白細胞：30～50/HP，紅細胞：5～10/HP；大便艱難梭菌培養(yǎng)陽性，大便難辨梭菌B 毒素基因檢測（+）、2 次便細菌培養(yǎng)（-），2 次便沙門氏菌培養(yǎng)（-），便涂片可見真菌孢子，未見假絲，培養(yǎng)結(jié)果鑒定為光滑念珠菌，定植菌可能性大。診斷：考慮復發(fā)性艱難梭菌相關(guān)性腹瀉、排除抗生素后的真菌性腹瀉？囑繼續(xù)萬古霉素治療，其家長自行停用。停用6d 后大便出現(xiàn)黏液便，便常規(guī)：白細胞：20～25/HP，紅細胞：5～10/HP。 予“鹽酸小檗堿片0.15 Tid、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片2.0 Bid”口服2 周。 大便黏液減少，漸變?yōu)辄S色軟便，便常規(guī)、大便艱難梭菌培養(yǎng)未見異常。 真菌培養(yǎng)光滑念珠菌。 繼續(xù)口服上述藥物2 周，復查大便真菌涂片未見真菌孢子及假絲。 1個月后電話隨訪病情康復，恢復幼托生活。

討論 2016年歐洲臨床微生物和感染性疾病協(xié)會[1]臨床指南指出， 艱難梭菌感染相關(guān)性腹瀉的診斷標準為：①腹瀉 （稀便或水樣便＞3 次/d 或連續(xù)48h 或48h 內(nèi)稀便次數(shù)＞8 次）；②大便艱難梭菌毒素檢測或培養(yǎng)陽性；③結(jié)腸鏡或組織病理證實為偽膜性腸炎。復發(fā)性艱難梭菌相關(guān)性腹瀉是指給予規(guī)范的甲硝唑、萬古霉素經(jīng)驗治療仍復發(fā)3 次或3 次以上。 難治性艱難梭菌相關(guān)性腹瀉是指對于特異性規(guī)范抗生素治療無應(yīng)答。以“艱難梭菌、腹瀉、復發(fā)、兒童、報告”為中文檢索詞在萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫搜索文獻共21 篇， 其報道的病案或納入實驗的對象的臨床特點都有發(fā)病前抗生素 （主要為頭孢菌素類和青霉素類抗生素）使用史，病程2～8個月不等。在接受抗菌藥治療過程中，患兒一旦出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱、腹痛、白細胞增高要高度警惕艱難梭菌相關(guān)性感染，確診依賴于糞便中檢測到艱難梭菌的毒素或細菌培養(yǎng)出產(chǎn)毒毒素； 部分患兒腹部CT 檢查結(jié)果顯示腸壁增厚，并有腸腔積氣積液現(xiàn)象，提示可能存在偽膜性腸炎。

目前針對艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的一線治療藥物為甲硝唑、萬古霉素和非達霉素。 對于復發(fā)的艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的治療方法主要有：①微生態(tài)制劑：可調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，抑制腸道炎癥反應(yīng)和保護腸黏膜的作用，臨床使用較多的有雙歧桿菌、布拉氏酵母菌散、乳酸桿菌等。但指南暫不建議單獨使用；②免疫學治療：補充抗艱難梭菌毒素的單克隆抗體可減少復發(fā)性艱難梭菌感染的發(fā)生率[2]；③糞菌移植[3]：將正常糞便中的菌群移植到患者腸道中糾正腸道菌群、恢復正常腸道生態(tài)，是一種特殊的“器官移植”。

本例患兒反復腹瀉半年，應(yīng)用鹽酸小檗堿、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片治療后，病情好轉(zhuǎn)，隨診2個月未見復發(fā)。鹽酸小檗堿是小檗和黃連的藥物提取物，動物試驗證明其藥理功能可抑制某些微生物代謝、阻斷細菌毒素形成、減少腸液分泌、抑制離子電解質(zhì)分泌、抑制平滑肌收縮和減輕炎癥反應(yīng)，還可刺激膽紅素排泄和膽汁分泌，具有抑制炎癥反應(yīng)、恢復腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)腸道菌群等多種藥理作用[4]。