花寶金教授運用氣機升降理論防治化療所致延遲性惡心、嘔吐經驗

胡佳奇，花寶金

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

化療是治療惡性腫瘤的常用手段，而多數腫瘤患者在接受化療24h 后出現延遲性惡心、嘔吐[1]，癥狀嚴重者會出現脫水、電解質紊亂、營養失衡等不良事件。國內外多項指南及研究表明[2~4]，中醫針灸、湯藥等多種療法在防治化療所致延遲性惡心、嘔吐方面具有獨特優勢。 花寶金教授從事中西醫結合臨床二十余載，善于治療多種惡性腫瘤及并發癥。 2016年8月~2019年12月隨師接診化療所致延遲性惡心、嘔吐患者數百例，略得其要。現就其運用氣機升降理論防治化療所致延遲性惡心、嘔吐的經驗做一總結。

1 化療所致延遲性惡心、嘔吐的中醫發病機制

花教授認為人體氣機的升降運動與五臟相關，而關鍵在于中焦脾胃的斡旋，正如黃元御在《四圣心源·疼痛》中所言：“脾升胃降，則在中氣。 中氣者，脾胃旋轉之樞軸，水火升降之關鍵”，脾胃的升降運動正常，則周身氣機轉輸如常，脾胃損傷則氣機紊亂而變生百病。 故在應用氣機升降理論臨床治療時，應重點關注中焦脾胃，結合對病位、病性的判斷進行遣方用藥。

花教授認為多數腫瘤患者自身已有脾胃不足[5]，而部分化療藥物性寒，過用則寒邪客于中焦，加重脾胃虛損，影響人體的氣機升降運動。 清陽不升，濁陰不降而出現延遲性惡心、嘔吐，因而在治法上應益氣健脾與溫中散寒相互結合，同時顧及痰、瘀等病理因素。

1.1 脾胃虛損

花教授認為脾胃虛損所致中焦運化無力而引起氣機升降失常是導致化療期間出現延遲性惡心、嘔吐的關鍵病機，即張琦在《素問·玉機真臟論》的注文中言：“中氣升，則三陰皆升，中氣降，則三陽皆降，而中氣之盛衰，視乎胃氣”。 臨床上由于病人體質不同，惡心、嘔吐的發生程度也不一樣，花教授認為這與患者化療期間的生理基礎密切相關，即《內經》所云：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也。 ”或因飲食不節、稟賦不足，或因失治誤治而致脾胃虛損，化療時大概率會出現嘔吐時作時止，甚至聞食則嘔。

1.2 寒邪客胃

《素問·舉痛論》指出：“寒氣客于胃腸，厥逆上出，故痛而嘔也。《靈樞·雜病》中言：“今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦”，則表明了寒邪客胃所引起氣機逆亂是導致嘔吐的外在因素，加快了惡心嘔吐的發生發展。 花教授認為部分化療藥物在中醫理論中屬于苦寒敗胃之品， 若化療方案規劃不當，妄用而寒邪客胃，致使氣機紊亂，化療期間可出現嘔、泄并見，納谷不馨等癥狀。

2 診療特色

2.1 重視脾胃

花教授治療化療所致延遲性惡心、嘔吐時尤其強調重視脾胃、辨明虛實。 （1）虛者以補益脾胃：對于體質基礎差的人群，臨床表現兼有乏力、氣短、咳嗽者，常以香砂六君子湯、補中益氣湯為基礎方加減；臨床表現兼有喜暖畏寒、四肢不溫，大便溏薄者，常以理中湯、吳茱萸湯為基礎方加減；而對于同時進行放療的患者，考慮放療為“熱毒”，常以沙參麥冬湯、生脈飲為基礎方加減。（2））實者以溫中散寒：對于化療期間兼有惡寒、泄瀉、疼痛者，常以平溫散為基礎方加減。（3）虛實夾雜者處以和胃降逆：對于化療期間兼有痞滿、納谷不馨的患者，常以半夏瀉心湯、旋覆代赭湯為基礎方加減。

2.2 顧及他臟

花教授認為調理脾胃雖為治療本病的關鍵，但其他臟腑亦影響著人體氣機的運轉，故臨床上應根據患者的兼癥進一步遣方用藥：（1）化痰利水：對于兼有咳嗽、胸悶、憋氣、喘息的患者，以水飲停肺為主者，常用葶藶大棗瀉肺湯、木防己湯、椒目栝樓湯為基礎方加減；以痰濕內阻為主者，常用小半夏湯、三仁湯為基礎方加減；以痰熱內蘊為主者，常用小陷胸湯為基礎方加減；（2）疏利肝膽：對于兼有脅滿、嘔吐、腹痛、低熱、情志異常的患者，常以小柴胡湯為基礎方加減；（3）通腑瀉濁：對于兼有大便干結不暢，小便不利病性屬實的患者， 前者常以承氣湯為基礎方加減，后者常以五苓散為基礎方加減。花教授認為以上各法并非相互孤立，常須相互配合使用。

2.3 分期論治

花教授認為化療前后患者的生理基礎發生改變，應根據不同時期調整治則、治法。化療前應補虛與溫中相結合，化療期間則以和胃降逆為主， 化療后補虛與降逆兼施，同時應關注化療藥物引起的其他兼證的治療。

3 驗案舉隅

患者男性，65 歲，2017年11月22日就診。主訴：小細胞肺癌伴淋巴結轉移、骨轉移3月余。 現病史：患者2017年9月19日因咳嗽、咳痰、消瘦檢查發現左肺下葉肺癌伴多發淋巴結轉移及椎骨轉移，取病理示：小細胞肺癌。2017年10月12日于外院行第1 周期化療 （依托泊苷），2017年11月10日于該院行第2 周期EP （依托泊苷+順鉑）方案化療。 就診時見：口干，吞咽困難，咳嗽，咳痰，痰色白量多，頸部傷口處疼痛，納差，眠可，二便調。舌質淡，苔薄白，脈弦。

西醫診斷：小細胞肺癌廣泛期，多發淋巴結轉移、骨轉移，化療中。 中醫診斷：肺積、肺脾氣虛證。 治療：患者目前第2 周期化療后，擬行下一周期化療，因化療方案有高致吐性，故于化療前以益氣健脾、溫中化濕為法處以湯藥。首診處方：生黃芪80g、炒白術15g、茯苓20g、陳皮6g、桂枝9g、杏仁9g、姜半夏9g、紅景天15g、生石膏15g（先煎）、急性子12g、威靈仙15g、雞內金15g、炒谷芽15g、炒麥芽15g、焦山楂15g、焦神曲15g、射干12g、阿膠15g（烊化）、鹿角霜15g、山慈菇10g、浙貝母30g、生姜5 片、大棗5 枚。14 劑，水煎服。

2018年1月10日復診，第3、4 周期化療后，咳嗽、咳痰、頸部疼痛減輕，輕微惡心、嘔吐，納一般，眠可，二便調。舌質淡，苔剝脫，脈弦。 患者此時中焦虛損與胃失和降并存，應于上方中加以和胃降逆之品，同時兼顧舌脈。于上方去山慈菇、浙貝母、急性子、威靈仙；加竹茹12g、旋覆花15g（包煎）、代赭石15g（先煎）、葛根30g、黃精15g、當歸15g。 14 劑，水煎服。

2018年3月28日，患者堅持服用上方，消化道反應明顯緩解，因病情變化，擬行下一步治療方案。

中醫藥治療化療所致延遲性惡心、嘔吐的優勢在于辨證施治和整體調節， 避免顧此失彼而出現其他并發癥，其機制可能是調節人體的臟腑氣機升降運動，使整體達到平衡狀態。 氣機升降失常可由多種因素引起，脾胃虛損及寒邪客胃所引起的氣機升降失常則是化療所致延遲性惡心、嘔吐發生發展的根本原因，故益氣健脾與溫中散寒是重要的治則治法，兩者相互配合應用貫穿于整個治療過程。 本例患者病位在肺，化療前的治療重點在補益肺脾（如生黃芪、炒白術、茯苓等），次則寒熱并用（如石膏、桂枝等）、升降同調（如杏仁、半夏等），同時助脾胃運化之能（如雞內金、炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、焦神曲等），諸法相互配合，共同調節中焦升降之樞，為化療做準備。 化療后患者出現輕微消化道反應， 此時則在原方基礎上加入和胃降逆之品（如竹茹、旋覆花、代赭石等）以治其標。不僅提高了化療患者的治療依從性及生活質量，也為臨床用藥提供了借鑒。