姚樹坤運用藥對治療消化系統疾病經驗采菁

陳 潔，姚樹坤，肖琨珉，段紹杰，賈子君

（1.北京中醫藥大學 研究生院，北京 100029；2.中日友好醫院 消化科，北京 100029）

“藥對”是中藥配伍的基本單位，一般是指常用且相對固定的兩味藥的配伍組合。 廣義“藥對”又稱為“藥群”，是體現一定治法、針對某病或某證的藥物集合[1]。藥對之間配伍或陰陽相配、寒熱互補，或剛柔并濟、升降同調，或補瀉兼施、散斂并投，藥對的功效大于組成藥對的單味藥物的藥效之和，具有非加總效應。藥對是歷代醫家經驗的積累，也是研究中醫遣方用藥的重要切入點。姚樹坤教授在臨床上善用藥對治療疾病，效果顯著，頗具臨床價值。筆者有幸跟師學習， 收集整理2017年12月～2019年10月消化科門診患者145 例，年齡17 歲～82 歲。 現將姚教授治療消化系統疾病的常用藥對總結如下。

1 黃芩、龍膽草、金錢草

肝膽濕熱證多因嗜食肥甘，或外感邪毒，導致濕濁內生，蘊而化熱，濕熱交阻，彌漫三焦，《成方便讀》云：“夫相火寄于肝膽，其性易動，動則猖狂莫制，挾身中素有之濕濁，擾攘下焦，則為種種諸證。 ”姚教授在治療上以苦藥為君藥，苦藥具有“能泄熱、能燥濕、能堅陰、能降氣”的特點。黃芩味苦寒，善清中上焦濕熱，《本草經疏》謂“其性清肅所以除邪，味苦所以燥濕，陰寒所以勝熱，故主諸熱。”龍膽草味苦寒，善泄肝膽火。《金匱要略·黃疸病脈證并治》云：“諸病黃家，但利其小便”，故以金錢草導濕熱之邪從小便出。姚教授認為三藥同用，則上炎之火得黃芩清之，趨下之濕得金錢草導之，又以龍膽草之大苦大寒瀉肝膽實火，三藥的配伍乃龍膽瀉肝湯清上利下法之縮影。現代研究表明三藥均有抗炎抑菌、保肝利膽作用[2]，治療慢性肝膽疾病中見口干口苦、嘔惡納呆、頭身沉重、面目周身發黃等肝膽濕熱證者常用黃芩15g、龍膽草10g、金錢草30g～150g。

2 旋覆花、代赭石

旋覆花代赭石藥對出自張仲景《傷寒論》：“傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”原方配以參、棗、姜、草等補益之藥用于汗吐下后之胃虛痰阻氣逆。其中，旋覆花味苦辛咸，性微溫，苦辛可下氣行水，咸能軟堅，溫能通血脈，具有行水消痰、降氣止嘔等功效。代赭石味苦甘，性寒，具有平肝潛陽、降逆平喘等功效。《景岳全書》載其“血分藥也，能下氣降痰清火。”日本學者江部洋一郎[3]認為旋覆花可作用于胸膈間、胃腸、脅下、血脈等部位，而代赭石的作用部位在胃、血脈，內服可興奮腸管，使腸蠕動亢進。 關幼波[4]認為二者配伍可以治療一切氣機不暢、病位在中上焦的病證。 姚教授在臨床中發現代赭石量小則專調脾胃升降之氣，如治療反酸、燒心、胃脹時劑量為30g，而量大則可調節整個胃腸動力，尤其是對于因脂肪肝而導致的腸脹氣，代赭石可用至60g。

3 香附、陳皮

二者均為理氣藥， 陳皮善理中焦脾胃之氣，《本草分經》謂其“能散能和，能燥能瀉，利氣調中，消痰快膈，宣通五臟，統治百病。”而香附則善疏肝氣，《本草綱目》載其“氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和，乃足厥陰肝、手少陽三焦氣分主藥，而兼通十二經氣分”，被譽為“氣藥之總司”。香附疏散肝氣，陳皮利氣調中，二者合則肝氣疏散不伐土，中氣健運不受邪，則脘腹脹痛自除，吞酸嘔惡皆消。 姚教授在治療中氣不運、肝氣橫逆而引起的脘腹脹痛、惡心嘔吐、嘈雜吞酸等癥時，常用香附12g、陳皮15g。

4 桃仁、 郁李仁

頑固性便秘具有“不榮”與“不通”的特點，通常病程較長，久病傷陰則津虧腸燥，久病入絡亦傷血分。姚教授認為頑固性便秘陰津已傷，不可圖一時之快用峻下法，而宜緩宜潤。 桃仁、郁李仁同用源于宋朝《楊氏家藏方》的滋腸五仁丸，原方可治“治老人及氣血不足人、大腸閉滯、傳導艱難”。 桃仁苦甘，功長祛瘀，《湯液本草》論其“苦以泄滯血，甘以生新血。”郁李仁苦辛，功長潤下，《景岳全書》謂其“陰中有陽，性潤而降。”兩藥相須為用則潤中有下、化中有生，可達潤下通便、活血祛瘀之功。對于老年便秘患者，二者劑量可從小劑量開始往上加，常用劑量為15～30g。

5 白扁豆、薏苡仁、生姜

治療泄瀉，姚教授認為不宜用收澀藥閉門留寇，而是求之于脾，脾主運化水濕，《醫方考》謂“脾胃喜甘而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯”，主張健脾化濕則泄瀉自止。 白扁豆、薏苡仁合用源于宋朝《太平惠民和劑局方》之參苓白術散，原方專為脾虛泄瀉而設。 白扁豆味甘，性微溫，溫可燥脾、味甘可入脾而補脾，《本草綱目》謂其“入太陰氣分，通利三焦，能化清降濁止泄痢”。 薏苡仁味甘淡，性涼，《名醫別錄》謂其可“利腸胃，消水腫，令人能食。 ”《黃帝內經·陰陽應象大論》論曰：“清氣在下，則生飧泄”，少量生姜取其辛溫發散，升舉陽氣而止瀉。姚教授在治療慢性結腸炎、腹瀉型腸易激綜合征時常于清熱方中加入白扁豆15g、薏苡仁30g、生姜3～6g，三者合健脾、化濕、升陽之功，雖無澀腸藥而可止瀉。

6 白頭翁、黃柏、秦皮、地榆

潰瘍性結腸炎是一種慢性非特異性結腸炎癥性疾病，病程長，易反復發作， 臨床中分為活動期和緩解期，活動期的主要癥狀有持續或反復發作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重和不同程度的全身癥狀[5]。 本病歸屬于中醫“久痢”、“腸澼”、“便血”等范疇，《諸病源候論》論曰：“邪氣與營氣相干，在于腸內，遇熱加之，血氣蘊積，結聚成癰，熱積不散，血肉腐壞，化而為膿。 ”臨床上中度及重度活動期患者均以大腸濕熱證為主[6]。治療潰瘍性結腸炎，姚師常于清熱化濕方中加入白頭翁15g、黃柏15g、秦皮12g、生地榆12g。 白頭翁、黃柏、秦皮配伍見于《傷寒論》主治熱利下重之白頭翁湯，三者雖均為苦寒之品，但功效各異，《醫方集解》謂“白頭翁苦寒能入陽明血分，而涼血止痢；秦皮苦寒性澀，能涼肝益腎而固下焦；黃柏瀉火補水，并能燥濕止痢而厚腸，取寒能勝熱，苦能堅腎，澀能斷下也。”加之地榆味苦酸性微寒，可涼血止血、解毒斂瘡，研究表明[2]，地榆具有收斂、生肌、抑菌、保護潰瘍面等作用。 姚教授常將四者合用，在潰瘍性結腸炎急性期以斂瘡止血為主，在緩解期則以清熱燥濕、涼血解毒為主，在辨證論治的基礎上靈活應用，療效甚佳。

7 病案舉隅

患者女性，42 歲，2019年8月主因腹脹3個月就診，現癥見腹脹拒按、呃逆、噯氣、反酸燒心、心煩易怒、失眠、大便黏膩、小便黃、舌暗紅苔黃膩、脈弦滑。查體：腹壁脂肪厚，中上腹深壓痛。 BMI 32.6kg/m2。 腹部超聲示“脂肪肝”，外院行息肉切除術后癥狀無明顯緩解。西醫診斷：脂肪肝、反流性食管炎。 中醫診斷：痞滿、肝膽濕熱證。 處方：黃芩15g、金錢草60g、膽草10g、旋覆花（包煎）15g、代赭石（后下）45g、莪術10g、薏苡仁30g、茯苓30g、蓮子心12g、陳皮10g、香附10g、生甘草6g，7 劑，水煎服，每日1 劑。 囑患者清淡飲食，減體重，2 周后體重下降3kg。 復診時患者訴腹脹、反酸燒心、呃逆等癥狀明顯減輕，睡眠大為改善，繼服上方半月而愈。

按：姚教授指出該患者素體肥胖，嗜食肥甘厚味，導致體內濕熱積聚，情志不暢而致肝郁化火，阻礙氣機，故見諸癥。 治療以黃芩、龍膽草、金錢草針對病機清肝膽濕熱，旋覆花、代赭石調節胃腸氣機，陳皮、香附疏肝理氣，再佐以莪術行氣消積，薏苡仁、茯苓健脾祛濕，蓮子心清心安神，生甘草調和諸藥，加之患者依從性較好，堅持減肥，清淡飲食，故而取得了很好的療效。