蔡連香補腎填精、疏肝通絡治療雙因素不孕經驗

高山鳳，方慶霞，楊 琪，黃欲曉，朱馥麗

（中國中醫科學院西苑醫院 婦科，北京 100091）

蔡連香系首都國醫名師，全國第二、三、五批名老中醫藥專家學術經驗指導老師，在中國中醫科學院西苑醫院從事中醫婦科臨床56 載，診療經驗豐富，對不孕癥的中醫治療擁有獨到的見解，療效明確。 本文整理蔡老治療卵巢儲備功能減退合并輸卵管通而不暢雙因素不孕的臨床經驗，現總結如下。

1 對不孕癥病因病機的理解

排卵障礙和盆腔因素是女性不孕的主要病因[1]，2 種因素常合并存在。臨床常見的排卵障礙為卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR），盆腔因素為輸卵管通而不暢，蔡老認為[2]，DOR 與精血關系密切，包括先天之腎精和后天之脾精。隨著每月卵子排出，生殖細胞、天癸逐漸消耗，故臨床所見“腎無實證”；且卵子屬于生殖之精，它的發育、 成熟與排出有賴于腎精血的充足、 腎氣的推動，故DOR 是以腎虛、 精血不足為主要病機， 兼有肝脾等多臟腑、多經絡異常的病癥[3]。輸卵管通而不暢的病因主要為盆腔急、慢性炎癥導致輸卵管發生不同程度的粘連、積水，部分梗阻，使輸卵管運送卵子、精子及受精卵的能力下降，或使精子與卵子的結合受到阻礙，最終導致不孕[4]。 蔡老認為，由于婦女經行產后攝生不慎，邪入胞宮致瘀，且婦女懷孕心切、氣機不暢，故輸卵管通而不暢臨床常見為氣滯血瘀證，或夾有寒凝、痰濕、熱灼、氣虛等。

2 臨證經驗

DOR 性不孕是以腎精氣不足為主要病機，與肝脾、沖任關系密切，故治療以補腎填精為主，兼以疏肝、化痰、活血、調補沖任；蔡老多年來致力于補腎藥對卵巢功能影響的研究， 發現補腎填精藥可明顯降低基礎血清FSH、LH，提高E2 水平，改善卵巢功能[5]。故臨證蔡老治療DOR 性不孕多采用自擬“保卵安坤湯”，并隨月經周期加減。 主要藥物：龜甲、熟地、菟絲子、女貞子、紫河車、黃精、雄黑豆、當歸、丹參、合歡皮等[2]。 卵泡期以補腎填精、養血，促進子宮內膜增生、卵泡發育；排卵期加溫陽通絡、行氣活血之品，加速卵泡成熟、排出；黃體期治以補腎健脾，兼疏肝以助黃體；月經期若量少者以養血活血、化瘀生新為主，因勢利導，月經量多者多為氣虛，治療補氣攝血。 但DOR 患者的月經周期多不規律或卵泡期長而黃體期短，應以中醫理論結合現代醫學檢查，如內分泌檢查、基礎體溫、宮頸黏液及B 超判定患者正處于何期，以調整治療方案。

輸卵管通而不暢性不孕多為氣滯血瘀，治療重點在改善盆腔內環境、改善卵巢血液供應。 蔡老臨證常在疏肝活血內服湯藥的基礎上，配以化瘀通絡的外敷藥，以促進卵子與精子的結合，并順利著床。 腹部外敷是借藥力及熱度使局部氣血流暢，達到活血祛瘀、消腫止痛、溫經通絡的治療目的。常以祛濕活絡、消腫止痛的千年健為君藥，抑制輸卵管炎癥水腫[6]；配以威靈仙抗炎、鎮痛、抗菌[7]，松解盆腔粘連；并重用生艾葉、透骨草達100g，加強溫經止痛、祛風濕、活血通絡之效，隨證加減。 將藥物包入布袋，浸濕后蒸20~30min，趁熱敷于下腹部，每次30~60min，1~2 次/d。

3 典型病例

患者女性，33 歲。2018年5月10日因“結婚后未避孕未孕2年余”初診。 現病史：12 歲初潮，月經規律5/28d，量中，痛經（+），末次月經2018年5月10日。 患者結婚2年余，夫婦同居、性生活正常、未避孕但一直未孕。 平時陰道分泌物少，納眠可，二便常。 既往體健，孕0，否認家族遺傳病史。 輔助檢查：2018年3月20日子宮輸卵管碘油造影示：雙側輸卵管通而不暢、盤曲、彌散局限。 多次于周期d2查FSH：10.6~14.6mIU/ml。 丈夫精液正常。 舌質紅苔薄，脈弦。西醫診斷：原發性不孕，卵巢儲備功能下降。中醫診斷：不孕癥。 辨證：腎虛肝郁、經脈瘀阻。 治則：補腎填精、疏肝通絡。 方藥：經期服血府逐瘀膠囊，經后口服湯藥：制龜甲先煎15g、菟絲子20g、女貞子12g、何首烏10g、當歸10g、雞血藤15g、丹參10g、威靈仙15g、柴胡10g、淫羊藿10g、陳皮10g、白芍12g，7 劑，水煎服，1 劑/d，分2 次服。經后腹部外敷藥：千年健15g、白芷10g、當歸尾10g、威靈仙15g、莪術10g、水蛭10g、紅藤30g、青皮10g、陳皮10g、敗醬草15g、生艾葉100g、透骨草100g。 排卵后及經期停用。

2018年5月24日二診：初診后近3~4d 有透明白帶。舌質淡紅、質嫩，苔薄白、脈弦細?？紤]目前在排卵期，予補腎助孕中藥。 方藥：菟絲子20g、制龜甲先煎15g、女貞子15g、何首烏10g、淫羊藿10g、威靈仙15g、當歸10g、丹參15g、巴戟天6g、熟地10g、知母6g、皂角刺12g、王不留行10g、陳皮10g，7 劑，水煎服，1 劑/d，分2 次服。

2018年6月10日三診：2018年6月8日，痛經消失，月經量色正常，舌質淡紅苔薄白，脈滑?？紤]中藥內服外敷治療有效，本月繼續守上面2 方加減周期用藥。

2018年9月1日 四診：2018年7月6日，B 超 示：宮內孕7 周+4d，胎芽1cm，胎心好，血孕酮（P）：79.3nmol/L，人絨毛膜促性腺激素（HCG）：123744mIu/ml。 偶有腹脹痛及褐色白帶、惡心嘔吐、納不香、膝酸。 舌苔薄白質嫩、脈弦。治法：補腎和胃安胎。方藥：菟絲子20g、川續斷12g、山藥30g、竹茹12g、陳皮10g、紫河車10g、砂仁后下6g、蘇梗10g、蓮肉15g、生黃芪15g、黃芩10g，囑1 周后復查血P、HCG。

按：本例患者屬原發性不孕，多次于月經d2 檢查FSH升高，＞10mIU/ml，診斷DOR。 子宮輸卵管碘油造影示：雙側輸卵管通而不暢、 盤曲、 彌散局限， 故其不孕原因為DOR 合并輸卵管通而不暢雙因素所致，證屬腎虛肝郁，經脈瘀阻。治則：月經期予血府逐瘀膠囊祛瘀生新。卵泡期以補腎填精、疏肝通絡為法，內服方藥以“保卵安坤湯”加首烏、雞血藤、威靈仙補血、活血、通絡，加柴胡疏肝解郁，陳皮理氣，并防補藥之滋膩；配合白芍養血柔肝。同時予活血化瘀、溫經通絡中藥腹部外敷，增強局部血液供應，改善卵巢功能。二診時為排卵期，加王不留行增強活血通絡之功，配以皂角刺，促進卵泡成熟、排出。 三診患者治療有效，繼續按子宮藏泄周期療法， 排卵前中藥內服外敷促卵泡發育、改善盆腔內環境，排卵后補腎助孕鞏固治療。四診時已診為早孕，B 超提示胎芽1cm，胎心好，鑒于患者偶有褐色分泌物及腹痛，孕前DOR，恐胎元不固，又兼惡心、嘔吐，予補腎和胃安胎治療。 2019年8月8日電話回訪，患者已于2019年4月10日剖宮產一男嬰，母子平安。