成人重度牙周炎患者正畸治療的研究進(jìn)展

沈 瀟，喬 敏，徐寶華

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

目前對(duì)于牙周炎患者正畸治療的研究多集中在輕、中度牙周炎的人群，并已證實(shí)在牙周炎癥得到控制，口腔衛(wèi)生良好的情況下，正畸治療不會(huì)導(dǎo)致牙周組織破壞[1]。而針對(duì)成人重度牙周炎，包括侵襲性牙周炎患者的正畸治療研究較少。 在臨床工作中，正畸醫(yī)生也常認(rèn)為重度牙周炎患者的正畸治療難度過大，風(fēng)險(xiǎn)過高，開展治療較少，也缺乏規(guī)范化的治療標(biāo)準(zhǔn)。 因此，需要有更多的研究驗(yàn)證重度牙周炎行正畸治療是否安全、會(huì)否加重炎癥。 本文對(duì)目前重度牙周炎患者正畸治療的現(xiàn)狀及正畸治療后的牙根吸收狀況進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，以期為今后此類治療的進(jìn)一步開展及研究提供參考。

1 重度牙周炎患者正畸治療對(duì)牙周組織的影響

研究表明， 在牙周炎未受控制時(shí)進(jìn)行牙齒的正畸移動(dòng)， 會(huì)激發(fā)白介素 （interlukin-1β，1L-β）、 腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等促炎細(xì)胞因子的表達(dá)，激活破骨細(xì)胞活性，減少成骨蛋白，從而造成骨密度下降、骨吸收等一系列牙周破壞，加重炎癥反應(yīng)[2，3]。

目前已有大量病例報(bào)告和系列研究展示了在牙周炎癥控制穩(wěn)定的情況下，成人重度牙周炎患者正畸治療的安全性。 在Nakamura 的研究中， 報(bào)告了1 例重度牙周炎患者，在牙周炎控制穩(wěn)定后行正畸治療，并維持3~6個(gè)月的牙周維護(hù)頻率， 隨訪11年的結(jié)果顯示患者的牙周狀況仍能維持良好，且咬合關(guān)系沒有復(fù)發(fā)[4]。另有2 項(xiàng)病例報(bào)告均對(duì)重度牙周炎病人進(jìn)行正畸-正頜聯(lián)合治療，1年后隨訪效果穩(wěn)定，沒有進(jìn)一步牙周破壞[5，6]。 2011年的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究對(duì)15 例重度牙周炎患者進(jìn)行了平均16年的隨訪，結(jié)果顯示，牙周-正畸聯(lián)合治療與單純牙周治療均可增加牙槽骨高度，而正畸組的牙槽骨高度甚至呈更有利的增加趨勢(shì)，其治療效果是肯定的[7]。

侵襲性牙周炎（aggressive periodontitis，AgP）相較于重度慢性牙周炎而言，病程進(jìn)展更迅速，繼發(fā)咬合創(chuàng)傷的比例更高。目前對(duì)AgP 患者的牙周-正畸聯(lián)合治療研究較少。Castellanos-Cosano 和Ishihara 報(bào)告了牙周-正畸聯(lián)合治療侵襲性牙周炎的病例，在牙周炎癥控制良好并嚴(yán)密維護(hù)的前提下， 可達(dá)到穩(wěn)定的治療效果[8，9]。 后者的研究中還觀察到牙周-正畸治療過程中血清伴放線桿菌的檢測(cè)值顯著下降，且齦下菌斑的致病菌群含量也呈下降趨勢(shì)，證明正畸過程沒有加重牙周炎癥[9]。 一項(xiàng)研究對(duì)8 例AgP 患者進(jìn)行了牙周-正畸聯(lián)合治療，隨訪到治療后6個(gè)月，測(cè)量對(duì)比了探診深度（probing depth，PD）、牙槽骨缺損的寬度及深度等指標(biāo)，證實(shí)治療后牙周狀況能得到顯著改善[10]。 研究均顯示， 在重度牙周炎導(dǎo)致大量支持組織喪失的情況下，只要牙周炎癥能夠控制并進(jìn)行嚴(yán)密的牙周維護(hù)，正畸治療是安全的，甚至有利于牙槽骨的改建。有研究對(duì)64 例AgP 患者經(jīng)治療后平均5.3年的失牙情況進(jìn)行多因素分析，也提出正畸治療是牙周炎長(zhǎng)期預(yù)后的保護(hù)因素之一[11]。

2 重度牙周炎患者的正畸治療策略

2.1 牙周炎患者正畸矯治器的選擇

重度牙周炎，包括侵襲性牙周炎患者進(jìn)行正畸治療的前提是牙周炎癥得到有效控制，且患者的菌斑控制能力良好。而正畸過程中的矯治器及輔助裝置等不利于口腔衛(wèi)生的清潔，因此牙周維護(hù)的頻率需要更頻繁，保持每6~12 周的定期復(fù)診。 同時(shí)也要盡量避免使用牽引鉤、帶環(huán)等構(gòu)造復(fù)雜并可能刺激牙周組織的矯治器。

比較傳統(tǒng)托槽而言，自鎖托槽依賴滑蓋或彈簧夾固定弓絲，無需結(jié)扎絲或橡皮圈結(jié)扎，結(jié)構(gòu)更簡(jiǎn)單。有研究比較了兩種托槽戴入口腔后，齦下菌斑中牙齦卟啉單胞菌的構(gòu)成比以及牙周指數(shù)值，發(fā)現(xiàn)自鎖托槽組顯著低于傳統(tǒng)托槽組[12]。 另有試驗(yàn)顯示自鎖托槽在正畸全程治療中，菌斑指數(shù)、探診出血指數(shù)、牙齦指數(shù)及口氣試驗(yàn)都要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)托槽組[13]。 因此對(duì)于牙周炎患者而言，自鎖托槽更利于口腔衛(wèi)生維護(hù)，減少了菌斑聚集的可能性。

2.2 牙周炎患者正畸治療中的正畸力

由于牙周炎造成牙槽嵴頂處的骨吸收，牙周支持組織的量顯著下降。 正畸力對(duì)牙周膜會(huì)產(chǎn)生更大的壓力，同時(shí)由于牙齒的阻抗中心向根方移動(dòng)，使得力矩不平衡，牙齒更容易發(fā)生不必要的傾斜移動(dòng)， 并加重牙槽骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)，因此正畸中需使用輕力矯治。 重度牙周炎常伴隨前牙的扇形移位，或缺失牙引起的鄰牙傾斜，在正畸過程中需使其傾斜移動(dòng)，這時(shí)的轉(zhuǎn)矩力的應(yīng)力區(qū)集中在牙槽嵴及根尖部[14]，更要注意施力的大小。

正畸力過大不僅可能加重牙槽骨吸收，也不利于牙齒移動(dòng)。 有研究分別使用不同的正畸力（10g、25g、50g、100g）進(jìn)行牙齒的整體移動(dòng)和傾斜移動(dòng)，發(fā)現(xiàn)采用10g 力傾斜移動(dòng)和采用50g 力整體移動(dòng)時(shí)牙齒移動(dòng)量最大。 隨著正畸力增加，牙齒移動(dòng)反而減少[15]。

由于牙周炎患者采取細(xì)絲輕力矯治，并且錯(cuò)頜情況往往更復(fù)雜，正畸的治療時(shí)間通常比牙周健康人群更長(zhǎng)。 同時(shí)，每次加力的時(shí)間間隔也應(yīng)該更長(zhǎng)，以利于牙周組織的重建[16]。

2.3 牙周炎患者的減數(shù)矯治

重度牙周炎患者時(shí)常伴有因長(zhǎng)期缺失牙導(dǎo)致骨高度明顯降低的牙槽嵴，同時(shí)一些嚴(yán)重錯(cuò)頜畸形的患者需要采取減數(shù)正畸以完全回收前牙。臨床上意味著需要將牙齒整體移入骨高度降低的缺失牙區(qū)域。 有研究比較了33 例接受減數(shù)正畸治療的慢性牙周炎患者，其減數(shù)牙鄰牙與對(duì)照側(cè)非減數(shù)牙鄰牙在正畸治療后牙槽骨高度沒有顯著性差異，說明減數(shù)治療并不增加牙槽骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)，相反更有助于增加原本缺牙區(qū)牙槽骨的水平。該研究也發(fā)現(xiàn)減數(shù)后鄰牙的牙根吸收狀況與對(duì)照側(cè)并無差異[17]。 以上研究結(jié)果說明，重度牙周炎患者在牙周炎癥控制良好的前提下也可以進(jìn)行減數(shù)正畸，且不會(huì)影響減數(shù)牙鄰牙的骨水平。

2.4 前牙病理性移位的矯治

重度牙周炎患者常存在前牙伸長(zhǎng)和扇形移位，在正畸治療中需要進(jìn)行壓低矯治。但牙周炎患牙的壓低矯治并不會(huì)為牙齒帶來組織學(xué)上的新附著，在炎癥未控制時(shí)，壓低移動(dòng)還會(huì)加重牙周組織的破壞。 因此在臨床治療中，需要在控制炎癥并有良好的菌斑控制時(shí)進(jìn)行牙齒的移動(dòng)。有研究對(duì)AgP 患者前牙的扇形移位進(jìn)行嚴(yán)格牙周-正畸聯(lián)合治療，PD 和牙齦退縮都能得到明顯改善[16]。

前牙扇形移位，并伴隨水平型骨吸收，需要正畸壓入矯治時(shí)， 還可考慮將其正畸壓入后轉(zhuǎn)化為垂直型骨吸收，再進(jìn)行引導(dǎo)性組織再生術(shù) （guided tissue regeneration，GTR）聯(lián)合植骨術(shù)以改善骨條件。 有研究評(píng)估了56 顆因扇形移位，正畸壓入后進(jìn)行GTR 聯(lián)合植骨術(shù)的上切牙，通過錐形束CT（cone beam CT，CBCT）觀察到平均2.11mm 的垂直向新骨沉積，同時(shí)唇舌向的骨板也有增厚[18]。

對(duì)于本來伴有垂直骨缺損的牙齒，有研究在正畸壓入前進(jìn)行GTR 及植骨術(shù)， 正畸結(jié)束后牙齒平均附著獲得3.38mm，鄰面骨缺損深度減少2.20mm，治療效果良好[19]。

牙周再生性手術(shù)聯(lián)合正畸治療，已證實(shí)了穩(wěn)定的長(zhǎng)期療效。 Roccuzzo 研究了48 例伴前牙扇形移位的牙周炎患者，對(duì)有植骨適應(yīng)證的位點(diǎn)進(jìn)行牙周再生性手術(shù)（植骨材料為釉基質(zhì)蛋白或Bio-Oss 骨粉顆粒），然后正畸治療，10年隨訪的結(jié)果顯示， 手術(shù)患牙的PD 從6.3±1.5mm 降至3.1±0.6mm，探診出血（bleeding on probing，BOP）比例從80.6±20.8%控制至7.1±13.0%[21]。 這說明在炎癥控制良好時(shí)，正畸治療不會(huì)影響牙周再生性手術(shù)的長(zhǎng)期療效，而牙周組織的重建也有利于正畸時(shí)牙齒的移動(dòng)。

牙周再生性手術(shù)后開始正畸治療的時(shí)機(jī)尚無定論，大部分研究認(rèn)為術(shù)后至少6個(gè)月才可以開始牙齒移動(dòng)，以確保牙周組織的重建與再生[18，20]。

3 牙周炎患者正畸治療后的牙根吸收狀況

3.1 正畸治療后牙根吸收的發(fā)生率

在重度牙周炎患者中， 常觀察到牙根外吸收的情況。牙根吸收的發(fā)生率以及牙根吸收嚴(yán)重程度都與牙周炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

牙周炎患者在正畸力作用下，牙骨質(zhì)也會(huì)發(fā)生吸收和修復(fù)， 在根尖區(qū)常出現(xiàn)永久的牙根吸收。 正畸治療后有90%的牙會(huì)發(fā)生牙根吸收的組織學(xué)改變，但大部分造成的牙根長(zhǎng)度改變非常微小，有研究結(jié)果僅有約15%的病例會(huì)發(fā)生超過4mm 的重度牙根吸收[21]。正畸后發(fā)生明顯牙根吸收的多為上、下中切牙，研究顯示，在上下切牙中總共約2.9%的牙會(huì)發(fā)生超過根長(zhǎng)1/3 的牙根吸收[22]。

在AgP 患者的正畸治療研究中結(jié)果顯示，正畸后有大約65%的切牙發(fā)生牙根吸收，并且上切牙大部分表現(xiàn)為2度吸收[23]。 因此在成人重度牙周炎患者的正畸過程中，如何減少牙根吸收發(fā)生的可能性非常重要。

3.2 正畸治療中牙根吸收的影響因素

正畸移動(dòng)時(shí)，未控制的牙周炎癥本身是牙根吸收的危險(xiǎn)因素之一。 動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，在牙周炎時(shí)期進(jìn)行正畸治療較牙周健康組導(dǎo)致的牙根吸收程度更重，且牙周健康時(shí)破骨細(xì)胞局限在健康牙周膜區(qū)域，牙周炎癥存在時(shí)破骨細(xì)胞可進(jìn)入牙根部牙骨質(zhì)或牙本質(zhì)區(qū)域，引起牙根吸收[24]。

正畸治療過程中可能造成牙根吸收的危險(xiǎn)因素，目前研究結(jié)論較為肯定的有正畸力過大、正畸時(shí)間增加、牙齒傾 斜移 動(dòng)[14，15，25，26]等。

當(dāng)正畸力過大時(shí)，牙根吸收在牙根的壓力及張力側(cè)均有顯著加重。 不論是牙齒整體移動(dòng)還是傾斜移動(dòng)，牙根吸收的量都與牙齒所受的正畸力有關(guān)，正畸力越大，牙根吸收越顯著[15，26]。持續(xù)性的正畸力也會(huì)加重牙根吸收[25]。如果采用間斷力進(jìn)行正畸，在每次正畸施力的間隔期可以有牙本質(zhì)的修復(fù)，從而減輕牙根吸收的現(xiàn)象[26]。

對(duì)比相同正畸力下牙齒的整體移動(dòng)和傾斜移動(dòng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)傾斜移動(dòng)的牙齒牙根吸收量遠(yuǎn)高于整體移動(dòng)[14，15]。 因?yàn)閮A斜移動(dòng)時(shí)，壓力集中于根尖區(qū)，并且根尖區(qū)的移動(dòng)量與單位面積所受的壓力都要遠(yuǎn)高于牙根頸部。

綜上所述， 成人重度牙周炎不是正畸治療的禁忌證，在嚴(yán)格控制炎癥狀況的基礎(chǔ)上進(jìn)行正畸治療，不僅不會(huì)造成炎癥加重，還可以建立平衡的咬合關(guān)系，利于牙周治療效果的長(zhǎng)期保持。 由于牙周炎造成牙槽骨高度降低，正畸過程中需要采用輕力矯治， 并適當(dāng)結(jié)合GTR 和植骨術(shù)改善牙槽骨條件。牙周炎患者正畸后可能產(chǎn)生的牙根吸收不可忽略，在正畸過程中需要嚴(yán)格控制牙周炎，并綜合考慮正畸力、正畸時(shí)間和牙齒移動(dòng)方式等因素，提高治療效果的可預(yù)測(cè)性，保障正畸治療的安全性。 目前重度牙周炎患者正畸治療的長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步的系統(tǒng)研究。