多發性骨髓瘤研究新靶點和治療策略
——第17屆國際骨髓瘤研討會研究熱點報道

許 杰，曹洋嘉，杜 俊，邱錄貴，郝 牧

多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種惡性漿細胞克隆疾病，是第二大常見的血液系統惡性腫瘤[1-2]。由于腫瘤細胞本身的遺傳異質性強，加之腫瘤微環境對其復雜的調控作用，使得MM的發病機制目前尚未完全闡明。雖然經過長期的努力，骨髓瘤的治療取得了一些突破性的進展，尤其是蛋白酶體抑制劑(硼替佐米)和免疫調節劑(來那度胺)批準入臨床一線治療以來，使患者的生存預后得到了顯著的改善[3]。但MM目前仍然無法治愈，并且面臨的復發耐藥問題愈加突出。因此，尋求新的藥物作用靶點和治療策略顯得迫在眉睫。現就2019年9月12—15日在美國波士頓舉行的第17屆國際骨髓瘤研討會提出的有關MM治療新靶點和新策略的熱門話題進行概述。

1 靶向腫瘤細胞自身的靶點

腫瘤細胞自身的生物學異常與腫瘤的發生發展直接相關。一項來自哈佛大學Dana-Farber癌癥研究所的研究顯示MM中透明質酸介導的細胞游走受體(receptor for hyaluronan-mediated motility,RHAMM)的異常剪接與多聚嘧啶區結合蛋白(polypyrimidine tract binding protein,PTBP)1/2的上調正相關。RHAMM在包括MM在內的多種血液惡性腫瘤中過表達或者存在剪接失衡。在MM中，RHAMM-V3剪接體高表達和RHAMM-V3/FL比率升高導致MM細胞有絲分裂不穩定，并且與MM患者不良預后有關。我們知道，剪接異常與剪接調節元件的單核苷酸變異(single nucleotide variations,SNVs)和剪接因子的表達失調有關。因此，該研究團隊查找公開的數據集發現RHAMM基因附近的SNVs總體發生率約為57%，其中72%在內含子區，28%在RHAMM的編碼區。進一步，利用“HEXplorer”預測出4個候選SNVs可能通過影響剪接因子與剪接調節元件的結合或者改變剪接位點來促進RHAMM-V3的剪接。隨后，這4個候選SNVs利用體內剪接試驗得到了驗證。另外，該團隊還觀察到剪接因子PTBP1/2的表達在骨髓瘤的發病進程中逐步升高。在H929細胞中外源表達PTBP1/2蛋白，再觀察H929單細胞內RHAMM的剪接模式，發現RHAMM-V3/FL比率提高了2.5倍。進一步分析顯示，RHAMM-V3在18%表達PTBP1的H929細胞中過表達，而表達PTBP2的細胞中則達到了37%。同時發現，在復發難治的MM骨髓標本中，不同亞群的細胞都過表達PTBP2。總之，該團隊第一次提出MM中PTBP2升高可促進RHAMM-V3的過表達，并與患者不良預后相關。這或許可以指導我們利用寡聚核苷酸靶向沉默RHAMM-V3或者PTBP2的表達來使患者受益。

另外，西奈山伊坎醫學院蒂施癌癥研究所的一項報告指出：黑色素瘤抗原基因(melanoma antigen,MAGE)-A3可通過調節BIM和p21Cip1來介導MM細胞的增殖和存活。研究發現，MAGE-A3可抑制MM細胞凋亡和促進細胞周期進程。為了進一步研究其具體分子機制，該團隊在p53+/+的人骨髓瘤細胞系MM1r和H929中敲降MAGE-A，然后進行RNA-seq并分析發現有201個差異表達基因(P<0.05)，在差異表達基因排名靠前的基因中，8個是只含BH3的BCL2家族成員或凋亡通路基因，4個是細胞周期調節基因，3個是DNA結合/損傷修復基因。同時檢測MAGE-A敲降后差異基因相應蛋白水平的變化，發現促凋亡蛋白BIM表達顯著增加，但是其余BCL2家族蛋白并未發生改變。從這點來看，MAGE似乎介導的是BIM的翻譯后修飾和降解。另外，還發現細胞內源性周期素依賴激酶抑制劑p21Cip1的蛋白水平也得到了提升，這與基因表達譜分析的結果一致。令人驚喜的是，敲降MAGE-A之后，MM細胞對化療藥物馬法蘭和帕比司他敏感性也增加了。為了進一步評估MAGE-A在臨床標本中的意義，該研究者分析了“骨髓瘤基金會”提供的CoMMpass數據庫，超過650例初診MM患者依據MAGE-A3表達高低分組，發現多個MAGE家族基因和X染色體相關基因具有顯著差異。基因富集分析顯示，細胞周期和DNA復制相關信號通路具有顯著差異，這與人骨髓瘤細胞系中分析的結果相似。生存分析顯示，MAGE-A3高表達組(n=219)總生存較低表達組(n=212)差(HR=2.5，P<0.01)。并且這種生存差異在接受大劑量馬法蘭化療和自體干細胞移植的亞組中更為顯著。這些結果表明，MAGE-A3在轉錄和翻譯后修飾水平負調控BIM的表達，并抑制p21Cip1的轉錄。最終使得MM細胞跨越G1阻滯和抵抗藥物誘導的凋亡。

在MM中可經常觀察到促癌因子MYC的擴增和過表達。但是經過多年的努力，直接靶向MYC的藥物研發均宣告失敗。因此，我們需要改變策略而間接抑制MYC的活性。TAZ是Hippo信號通路下游的一個轉錄共激活因子，且其在多種固體腫瘤中均顯示出促癌作用。但是，近來New Brunswick大學的一項研究發現在MM中TAZ可通過下調MYC的表達而發揮抑癌因子的作用。在這篇報道中，我們發現與固體腫瘤不同的是TAZ在冒煙型多發性骨髓瘤和MM中卻是序貫低表達的。而且，相對而言高表達TAZ的患者具有更好的生存預后。進一步研究發現，TAZ在MM患者和細胞系中是高甲基化的。而通過外源轉導或者去甲基化藥物地西他濱誘導提高TAZ的表達之后，MM細胞出現明顯的凋亡現象，并提高了MM細胞對硼替佐米和帕比司他的敏感性。更為重要的是，該研究發現TAZ誘導的細胞凋亡不依賴于經典Hippo信號通路的成員LATS1/2或者TEAD轉錄因子家族成員。另外，對MM患者標本CD138+細胞和MM細胞系RNA-seq分析顯示TAZ過表達與MYC的下調有關。因此，該研究揭示了TAZ在MM發生中的一個意想不到的作用，并為探索上調TAZ表達以恢復MM治療敏感性的潛力提供了令人信服的理論基礎。無獨有偶，熊本大學和哈佛大學合作的一項研究顯示賴氨酸去甲基化酶5A[lysine(K)demethylase 5A,KDM5A](也稱作JARID1A/RBP2)可以促進MM的MYC轉錄程序而發揮癌促作用。并且發現pck82可能通過結合KDM5A和干擾KDM5A相關轉錄復合物形成來消除這種對MYC轉錄程序的激活作用。這提示KDM5A可以作為一種潛在的治療靶標，指導臨床。

還有一些研究指出：RAL(Ras樣蛋白，一種小GTP酶)是一個有希望的治療靶點，因為它可以獨立于促癌因子Ras而調節MM細胞的存活和凋亡，并且可藥理抑制其作用；抑制泛素受體PSMD4/Rpn10可作為克服硼替佐米耐藥的MM治療策略；小分子靶向降解泛素受體Rpn13是治療MM的新策略；泛素結合酶E2 T(ubiquitin conjugating enzyme E2 T,UBE2T)通過同源性參與基因組來維持MM的重組，因此UBE2T可作為增強MM化學敏感性的潛在治療靶點。

2 靶向MM免疫微環境的相關靶點

MM的發生發展不僅是MM腫瘤細胞自身的生物學異常所致，其所處的微環境也與MM發生發展息息相關。雖然免疫檢查點抑制劑的研究在近幾年發展得如火如荼，尤其是抗PD1/PDL1治療，在多種固體腫瘤和血液系統腫瘤中取得了長足的進步。不幸的是，抗PD1/PDL1的免疫治療在MM中卻折戟沉沙收效甚微。本次會議有3篇關于MM中新型免疫檢查點的研究報道，作者在此整理如下。

第一篇報道是來自挪威特隆赫姆大學的Sponaas教授團隊。該團隊指出腫瘤微環境中的腺苷起著免疫抑制的作用，可作為一個新型的治療靶點以提高T細胞的免疫作用。兩種胞外酶CD39和CD73共同催化胞外ATP產生腺苷。CD39在MM細胞和免疫細胞表面均有表達，而CD73則在骨髓白細胞和基質細胞表面表達。研究者發現MM患者骨髓漿中的腺苷濃度高于健康供者。并且發現CD39+MM細胞和CD73基質細胞共培養產生的腺苷使得抗CD3/CD28微球活化的T細胞增殖減弱，這一抑制作用可被A2ARA腺苷受體抑制劑逆轉。相反地，體外實驗證實CD39抑制劑POM-1和CD73單抗可以抑制腺苷的產生和逆轉腺苷所致的T細胞增殖受阻。同樣的，在小鼠體內模型中也觀察到聯合POM-1、CD73單抗和A2ARA腺苷受體抑制劑AZD4635能夠阻滯腺苷的產生通路而激活免疫細胞，最終增加IFNγ的產生使得小鼠腫瘤負荷顯著降低。這些結果提示我們腺苷酸途徑參與了MM的發展過程，靶向該途徑將使患者受益。

另一篇來自德國維爾茨堡大學醫院的報道則是關于表達CD200的MM細胞抵抗T細胞介導的細胞毒性作用研究。與PD1/PDL1等經典的免疫檢查點不太一樣的是，CD200不僅在包含MM細胞在內的多種血液系統惡性腫瘤細胞表面表達，它還在多種免疫細胞表面表達。該團隊發現，約75%的初發MM患者(n=43)中檢測到CD200強陽性表達，但在所有檢測的MM細胞系(n=9)中均未檢測到CD200的表達。進一步將活化的CD3+T細胞與CD200-的MM細胞系共培養發現，與未活化T細胞組相比MM細胞存活和增殖減弱。相反地，CD200+的MM細胞(利用Sleeping Beauty transposon vector system構建CD200穩定表達的MM1r、L363和U266細胞模型)與活化的CD3+T細胞共培養發現相同時間內其增殖了2.5倍，提示CD200可抵抗T細胞介導的細胞毒作用。可喜的是，當CD200+的MM細胞與定向SLAMF-7的MM特異嵌合抗原受體T細胞(chimeric antigen receptor T-Cell,CAR-T)共培養時，并未觀察到CD200減弱該CAR-T介導的細胞毒作用。因此，CD200可作為一個新的免疫檢查靶點而促進MM免疫療法的進步。

還有一項來自哈佛大學Dana-Farber癌癥研究所Anderson教授團隊的研究表明：靶向骨髓瘤微環境中漿細胞樣樹突狀細胞的泛素受體Rpn13/ADRM1增強抗骨髓瘤免疫。該團隊利用“pDCs-T-NK-MM細胞”共培養模型，發現通過藥理作用或者遺傳學方法抑制pDCs(漿細胞樣樹突狀細胞)中的Rpn13/ADRM1將激活pDCs細胞誘導MM特異的T細胞毒性作用和NK細胞毒性作用。可能的機制是內質網伴侶肌鈣蛋白參與RA190介導的pDCs活化和抗MM免疫。并且，還發現阻遏Rpn13將有助于克服硼替佐米耐藥的發生。

3 其他治療策略

除了細胞周期或凋亡相關的靶點以及比較熱門的微環境免疫療法相關策略之外，此次會議還報道了一些MM治療的其他策略。比如來自San Raffaele科學研究所的1篇報告利用MM細胞ATR成癮的合成致死策略。該團隊一方面聯合ATR抑制劑和馬法蘭誘發DNA鏈間交聯，另一方面，聯合ATM抑制劑和多柔比星誘發雙鏈斷裂，然后進行體內體外實驗對比觀察細胞增殖、凋亡和腫瘤生長情況。結果發現ATR抑制與馬法蘭具有很強的協同作用，即使在耐藥細胞中也是如此。該聯合治療對MM細胞系和患者原代細胞的顯著增殖抑制和凋亡促進作用，可顯著減輕體內腫瘤負擔，延長生存期。相反，ATM抑制對骨髓瘤細胞存活的影響很小，即使與大劑量的多柔比星聯用也是如此。這些結果表明骨髓瘤細胞在DNA修復中廣泛依賴ATR，而非ATM。因此，在現有的治療方案中加入ATR抑制劑可以提供一種新的治療策略，對骨髓瘤患者有非常廣泛的益處。

一篇來自澳大利亞血液病中心和莫納什大學的研究報道：聯合應用Panobinostat(LBH589)和β-catenin抑制劑Tegavivint(BC2059)在體內和體外均具有顯著的抗MM活性。Panobinostat(LBH589)已經被FDA批準用于治療復發難治的MM患者，而Tegavivint(BC2059)是經典Wnts信號通路核心調控因子β-catenin的抑制劑。首先發現，二者低劑量在U266和OCI-MY1細胞中具有協同作用(CI=0.569～0.883，CI<1說明協同)，然后在患者原代細胞中觀察到協同商SQ=1.2～2(SQ>2說明協同)。進一步研究發現，二者聯用可快速(<24 h)下調β-catenin下游的靶蛋白c-myc、pan-myc、cyclinD1和cyclinD2等。另外，二者聯用可下調MM細胞的氧化磷酸化和糖酵解過程，基礎、最大和ATP耦合的耗氧率均顯著下降。體內試驗表明聯用顯著優于單藥。未觀測到小鼠血細胞減少和體重減少，說明小鼠造血功能和腸胃功能正常。小鼠安樂死后解剖發現骨形態正常，進一步分析發現小鼠成骨功能正常，但破骨功能受抑。這些結果將有助于指導臨床侵襲/復發難治MM患者的治療，是一個值得深入探究的治療策略。

4 小結

隨著對MM分子生物學研究的深入，先后出現了蛋白酶體抑制劑、免疫調節劑、單克隆抗體、造血干細胞移植和CAR-T等多種治療藥物和策略。但由于腫瘤細胞自身遺傳異質性較強，加之腫瘤微環境的復雜作用，使得目前仍然沒有辦法治愈。因此，迫切需要廣大醫務工作者和科研人員從其發生發展的分子機制和臨床特征等諸多方面進行探索。