“早診斷及規范治療肺結核患者”是落實最新國家行業標準及技術規范的精髓

周林 劉二勇

中國是全球結核病高負擔國家之一，結核病患者總數及耐藥結核病患者總數均居全球第二位，結核病防治任務重。中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2017年11月9日頒布了《WS 288-2017 肺結核診斷》(以下簡稱“新標準”)[1]；中華人民共和國國家衛生健康委員會2020年4月2日頒布了《中國結核病預防控制工作技術規范(2020版)》(以下簡稱“新規范”)[2]。全面認真落實“新標準”及“新規范”技術要求，將極大提升我國結核病防治工作質量。

一、早診斷、規范治療是結核病防治最有力的措施

結核病的防治措施主要包括三方面：(1)保護易感人群預防結核感染，目前主要通過對新生兒卡介苗預防接種來實現；(2)預防潛伏性結核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)者發病，目前主要措施是對發病高危人群行預防性抗結核藥品治療；(3)早發現、規范治療肺結核患者，預防結核病傳播。上述3項措施中，卡介苗接種可以降低血行播散性肺結核及結核性腦膜炎發病風險，對結核感染及發病的預防作用有限[3]；行預防性抗結核藥品治療可以降低LTBI者發展為活動性肺結核的發病率，但保護期僅3～5年[4]; 活動性肺結核是結核病播散的主要傳染源，研究發現 1例傳染源平均可傳染15名健康人，傳染主要發生在未被發現及治療之前，患者診斷后接受抗結核藥品治療2周左右，其傳染性就可顯著降低[3]。上述3項措施中，早發現、規范治療肺結核患者是結核病防治最有力的措施，這也是傳染病防治中常提及的一句話：治療是最好的預防，因為其可以消除傳染源。

二、重視病原學檢查，落實結核病患者早期診斷

診斷延誤，是患者不能早期診斷的主要原因。診斷延誤原因主要包括兩方面：患者因各種原因未及時就診，如經濟困難等；醫務人員診斷能力不足導致診斷延誤。許多研究發現，醫務人員能力不足是患者診斷延誤的主要因素[5-6]。“新標準”將肺結核分為：疑似患者、臨床診斷患者、確診患者。痰標本或肺泡灌洗液標本行涂片顯微鏡檢查、結核分枝桿菌分離培養檢查、結核分枝桿菌核酸檢查陽性為確診患者。肺結核為呼吸道傳染病，其臨床癥狀、胸部影像學改變與許多呼吸系統疾病不易鑒別；病原學檢查確診是最準確，也是最簡單的診斷方式。世界衛生組織[7]《2019年全球結核病報告》評估，2000年以來全球病原學陽性肺結核患者占比約60%；我國結核病監測數據顯示2018年為37.4%，2019年為47.9%[8]，與全球平均水平還有較大差距。對“新標準”實施質量的專題調查發現，96.0%評估現場可以開展結核分枝桿菌分離培養，60.0%現場能開展結核分枝桿菌分子生物學檢查，但評估現場痰標本不合格率達40.0%[9]。文獻報道，高質量痰標本涂片顯微鏡檢查陽性率可達62%，不合格痰標本(唾液)陽性率僅1%[10]。重視結核病病原學檢查，提高患者送檢痰標本的質量，是實現肺結核患者早發現、精準診斷的關鍵。

三、遵照“新標準”及“新規范”中病原學陰性肺結核診斷質量控制的要求開展工作

肺結核基本病變包括滲出、增生、干酪樣壞死、空洞、纖維化和鈣化等類型。滲出、干酪樣壞死、空洞病變含結核分枝桿菌多，痰標本病原學陽性檢出率相對較高；纖維化、鈣化病變組織含菌量少，痰標本病原學陽性檢出率相對較低[11-12]。盡管我們強調重視病原學檢測，提高登記肺結核患者病原學陽性率，但病原學陰性肺結核是無法回避、客觀存在的患者，是臨床診斷工作的一大難點。調查發現，病原學陰性肺結核診斷主要依據胸部影像學檢查[9]。胸部影像學診斷的正確率與醫生的臨床經驗密切相關，不典型病變誤診率更高[13]。要提高病原學陰性肺結核診斷質量，需嚴格執行“新標準”中肺結核臨床診斷患者必須具備的診斷依據，遵照“新規范”中病原學陰性肺結核診斷質量控制要求開展工作，每個縣建立病原學陰性肺結核診斷小組，病原學陰性肺結核需經診斷小組討論后定診。

四、正確使用抗結核藥品行抗結核治療，降低耐藥風險

行抗結核藥品治療必須遵從早期、聯合、適量、規律、全程原則。非耐藥肺結核患者強化期需要使用4種抗結核藥品，繼續期需要使用2種抗結核藥品。聯合、足量、足療程治療，90%以上患者可以治愈。不聯合、不足量、不全程用藥，患者很易發生耐藥[14]。2019年全國結核病監測信息系統顯示，耐多藥結核病治愈率為29.4%。抗結核藥品固定劑量復合制劑(fixed-dose combination formulations，FDC)是將2種及以上抗結核藥品按一定的劑量配方制成的一種復合制劑。從1994年開始，世界衛生組織和國際防癆肺部疾病委員會[15]就推薦使用FDC作為治療結核病的藥品。大量實踐證明，使用FDC治療結核病患者，可以促使患者聯合、足量、規范服藥，提高患者治療的依從性，減少由于用藥處方不合理和服藥劑量不當所導致的耐藥性[16-17]。《全國結核病防治規劃(2011—2015)》將“全國以縣(市)為單位FDC使用覆蓋率達到100%的指標”，作為結核病防治目標的十大指標之一；所以，非耐藥結核病患者抗結核治療用藥應首選FDC。

五、小結

結核病患者個體化診療方案是經過有經驗的臨床醫生及其專家組，為滿足臨床特殊結核病及并發其他疾病患者而制定的，不是所有醫生均具備制定個體化診療方案的能力。照搬、盲從使用他人的個體化診療方案是極不合理的，對患者的診斷治療有害無益。“新標準”及“新規范”推薦的結核病診斷標準及治療方案，是對國內外成熟的診斷及治療經驗進行總結、充分論證而制定，適用于臨床絕大多數患者。要實現患者精準診斷、規范治療，在臨床工作中應嚴格執行“新標準”及“新規范”的各項要求。