微創心臟手術中復張性肺水腫的防治

郭鵬飛，陳婷婷，周 琪，王 剛

在心血管手術領域，相較于傳統的正中胸骨切開手術，微創手術如側開胸、胸骨旁小切口、胸腔鏡、機器人手術等出血更少、縱膈炎發生率更低、ICU 時間更短，康復更快，所以越來越受到醫生和患者的歡迎。 這對麻醉手術的管理提出了更多的挑戰。 復張性肺水腫（reexpansion pulmonary edema，RPE）是其中發生率不高卻影響嚴重的并發癥，一旦發生會明顯增加麻醉手術管理的難度，延長患者ICU 治療時間，增加治療費用，甚至危及生命。

1 發生率

在微創心臟手術（minimally invasive cardiac surgery，MICS）當中，關于RPE 發病率的報道有很大差異。 Keyl 等［1］報道了在484 例患者中，1.5%出現了RPE 的臨床癥狀。 Yamashiro 等［2］也報道了5.0%的發病率。 Tutschka 等［3］報道的MICS 后發生RPE 更為常見，其發生率高達25%。 而Tamura 等［4］于2019 年的報告中提示RPE 在MICS 中發病率要低于0.6%。

2 臨床特征

RPE 的發生多在術中肺復張時到術后24 h 的時間內，尤其是肺復張脫離體外循環（extracorporeal circulation， ECC）初期。 需與心源性肺水腫鑒別，食道超聲排除心臟收縮功能異常以及肺靜脈狹窄或閉鎖。 臨床表現可以是僅輕度低氧血癥，給予適當呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure， PEEP）后改善。 也可以是氧合功能嚴重受損，單純呼吸機支持難以維持。 患者氣道壓升高，聽診可聞及明顯的濕羅音，有時可見雙腔氣管插管中，手術塌陷側管內有粉紅色泡沫痰溢出，量大者為淡粉色透明液體淹沒單側插管。 極少數可逐步進展到對側肺，從而出現雙肺水腫［5］。 患者常出現肺動脈壓力升高。危重者肺氧合功能喪失，出現酸中毒，全身內環境紊亂，血壓下降甚至休克，對血管活性藥物反應下降，危及生命。……