帝視內鏡與HC可視喉鏡在ICU患者氣管插管的應用比較

薛樹鋼

（遼寧省阜新市中心醫院麻醉科，遼寧 阜新 123000）

ICU中需要氣管插管的危重癥患者，呼吸和循環功能處于代償或失代償階段，插管過程中可能會出現低氧血癥、血流動力學惡化、缺氧性腦損傷和呼吸心跳驟停等危急情況，實施氣管插管的風險極高，尤其在使用較少劑量的全麻藥物或反復長時間氣管插管時，更會增加并發癥發生概率[1]。臨床將視頻喉鏡作為危重患者氣管插管的首選工具，可促進首次氣管插管成功率[2]。但可視化插管設備種類繁多，各具特點。本研究將帝視內鏡與HC可視喉鏡應用于ICU患者清醒插管，觀察和比較兩種喉鏡在ICU患者氣管插管的使用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究得到本院醫學倫理委員會的批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2017年7月至2018年1月，在本院ICU需要氣管插管呼吸機輔助通氣的患者40例，其中男26例，女14例；包括嚴重創傷引起呼吸功能不全16例，感染性休克6例，外科術后再次插管4例，吸入性肺炎12例，中毒2例。采用隨機數字表法，將患者分為帝視內鏡組（DS組）與HC可視喉鏡組（HC組），每組20例。

1.2 麻醉方法：插管前所有患者面罩持續供氧，常規監測BP、ECG、HR、RR、SpO2。開放靜脈通路，緩慢泵注右美托咪定1.0 μg/kg，10 min泵注完畢。然后使用表面麻醉噴霧器給予2%利多卡因行舌根部及咽部表面麻醉，每間隔2 min進行1次，共計3次。使用24G套管針進行環甲膜穿刺，出現落空感后，拔出針芯，回抽出氣體，推注2%利多卡因2 mL進行聲門及氣管內表面麻醉。

1.3 插管方法。DS組：將氣管導管套在DS鏡體外，鏡體前端距離導管尖端內0.5 cm處，導管固定器固定，在距離導管前端6 cm左右處塑形呈“J”型。同時確認圖像顯示是否清晰。患者平臥位，將牙墊放在上下齒之間偏左側，操作者右手持導管，沿舌體正中部緩慢插入，當顯示屏顯露會厭后，向下、向前推進，在會厭的下方略上提即可看到聲門，將內鏡和導管尖端送入聲門，此時見到聲門下方的氣管環即可確認導管在氣管內，松開固定器，推送導管至合適位置。

HC組：氣管導管內插入管芯，管芯不能超出導管前端，按視頻喉鏡片的角度將導管前端塑形。打開HC可視喉鏡（TDC-K3型，臺州瀚創醫療器械科技有限公司，中國浙江），操作者左手持喉鏡沿舌正中置入，在顯示屏上依次看到舌根、會厭及聲門，右手持導管從右側口角插入，當導管尖端進入聲門2 cm時，拔出管芯，推入導管至合適位置。

兩組患者插管成功后，將導管套囊充氣。并聽診雙肺呼吸音，確定導管位置正確后，固定導管，連接呼吸機輔助呼吸。

1.4 觀察指標：記錄泵注右美托咪定前（T0），插管即刻（T1），插管后5 min（T2）時的MAP、HR和SPO2。記錄插管時間（使用DS和HC可視喉鏡開始至氣管導管成功置入氣管為止的時間）。記錄一次插管成功率，插管時發生口咽部黏膜損傷、牙齒松動及脫落、嗆咳、體動等不良反應情況。

1.5 統計分析：采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內不同時點比較采用重復測量方差分析；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者性別構成、年齡、體質量指數差異無統計學意義（表1）。與T0時比較，T1時DS組和HC組MAP升高，HR增快（P＜0.01）；與DS組比較，T1時HC組MAP明顯增高、HR明顯增快（P＜0.05）。兩組患者各時點SPO2比較，差異無統計學意義（表2）。DS組插管時間短于HC組（P＜0.01）；一次插管成功率兩組差異無統計學意義；HC組口咽部黏膜損傷、體動發生率高于DS組（P＜0.05）；而牙齒松動及脫落、嗆咳發生率兩組差異無統計學意義（表3）。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

表2 兩組患者不同時點MAP、HR、SPO2的比較（）

表2 兩組患者不同時點MAP、HR、SPO2的比較（）

表3 兩組患者插管時間、一次插管成功率及不良反應發生率的比較

3 討 論

有氣管插管指征的ICU患者存在呼吸功能不全，即使插管前充分吸氧，插管期間仍存在低氧血癥的風險；表面麻醉效果不完善，以致意識清醒的患者很難配合氣管插管，使插管時間延長，一次插管成功率較手術室低；相對血容量不足，即使小劑量應用麻醉誘導藥物，同樣會增加低血壓和呼吸抑制等不良事件的概率。以上特點給麻醉醫師氣管插管操作帶來很大的挑戰。

氣道表面麻醉下保留自主呼吸氣管插管方法應用于ICU患者，插管期間的血流動力學穩定，可以避免誘導后低血壓、低氧血癥的發生[3]。為了使患者能夠很好的配合，最大限度減小操作時的不適，插管前選擇右美托咪定靜脈泵注。與其他鎮靜藥物相比，右美托咪定突出的優勢是使患者對不良刺激的耐受性更佳、維持氣道通暢和自主呼吸更理想[4]，在完善的氣道表面麻醉基礎上，能有效地抑制視頻喉鏡清醒鎮靜插管時心血管反應[5]。在本次研究中，兩組患者均達到良好的鎮靜鎮痛效果。從不同時點血流動力學變化中可以看到，T1時兩組MAP和HR雖然增加，但增加幅度與T0比較不超過20%，無顯著臨床差異。

可視插管設備與普通喉鏡相比具有插管迅速、成功率高、心血管應激反應輕、損傷小、安全性高等優點[6-7]。在ICU危重患者插管中，可視插管設備得到越來越廣泛的應用。

DS和HC可視喉鏡均為可視化插管工具，前者是一種可視管芯，它結合了光棒、纖維支氣管鏡的特點，通過顯示屏可以清晰的看到喉頭和氣道內的解剖結構，并且DS的管芯具有一定的可塑性，可以根據需要進行彎曲。后者是一種新型的國產可視喉鏡，分喉鏡和顯示器兩部分，喉鏡前端安裝的攝像頭可通過纖維光纜將解剖影像傳送到顯示屏上，并且鏡柄末端的顯示屏可以自由旋轉。

本研究顯示DS和HC可視喉鏡在ICU危重患者插管過程中，均表現出可視化的優勢，插管耗時少，一次插管成功率高，插管過程中各項生命特征均比較平穩，與鐘欽文等[8]研究結果一致。與DS組相比，HC組插管耗時更多，可能原因是HC可視喉鏡在顯露聲門過程中，對咽喉刺激相對較大，體動發生率明顯高于DS組，患者出現抵抗，從而增加了插管時間；DS組口咽部黏膜損傷明顯低于HC組，提示DS插管過程中可以避免口咽部軟組織的損傷。

使用DS插管時，對患者張口度和后仰度要求不高，尤其適用于張口度小、上下門齒缺失松動、嚴重下頜前突和頸項強直等所致的困難氣道[9-10]。但是，不同于HC可視喉鏡操作簡單的特點，DS需要特殊培訓，才能熟練掌握。

綜上所述，DS與HC視頻喉鏡均可以應用于ICU患者清醒插管。但是，使用DS插管對患者血流動力學影響小，縮短插管時間，減少損傷，在ICU患者應用更具有優勢。