米氮平聯合CCBT治療輕中度抑郁癥的效果及對生活質量的影響

范燕飛，孫紅立，劉美玲，胥愛萍*

（1. 安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022；2. 濰坊市精神衛生中心，山東 濰坊 261061

*通信作者：胥愛萍，E-mail：wfxap@126.com）

抑郁癥是以持續性心境低落為典型表現，常存在認知功能及社會功能障礙。認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）是通過改變個體對自身、所處環境、過去、現在及將來的不合理信念和錯誤態度，從而改善認知、減輕抑郁癥狀的心理治療方法［1］。此外，CBT也有助于提高患者生活能力、改善睡眠狀況［2-4］。但CBT需要專業的臨床醫師、所需費用較高、等待時間較長，多數患者不能堅持［5］。計算機化認知行為治療（computerized cognitive behavior therapy，CCBT）是通過計算機規范化程序來進行的CBT，具有快捷方便、價格相對較低、自主性高的特點［6］。研究表明，接受CCBT 或CBT 干預的患者緩解率和認知功能改善相當，且3 個月和6 個月的隨訪結果顯示，CCBT 的遠期影響作用類似CBT［7］。CCBT 可減輕抑郁癥狀、改善認知功能、減少抑郁癥復發，提高抑郁癥患者的工作能力［8-11］。但有研究認為CCBT的成本效益不突出，對抑郁癥的結局改善無明顯作用，盡管有電話隨訪支持，但完成和接納率仍較低［12-13］。本研究對米氮平合CCBT 治療輕中度抑郁癥的效果及對患者生活質量的改善作用進行探討，為輕中度抑郁癥提供新的便捷心理干預方法。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017 年1 月-2018 年2 月在濰坊市精神衛生中心住院治療的抑郁癥患者為研究對象。納入標準：①符合《精神障礙診斷與統計手冊（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，

fifth edition，DSM-5）抑郁癥診斷標準；②17分≤漢密爾頓抑郁量表17項版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）評 分＜24 分；③年 齡18～60 歲；④初中及以上受教育程度；⑤能獨立操作計算機；⑥患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重軀體疾病；②有嚴重自殺及自傷行為；③已進行其他心理治療。符合入組標準且不符合排除標準共96 例。采用隨機數字表法分為研究組和對照組各48 例。患者與量表評定者均不知曉分組情況。本研究經濰坊市精神衛生中心醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

兩組均給予米氮平［派迪生，H20041656，華裕（無錫）制藥有限公司生產，30 mg×10 片］口服，起始劑量15 mg∕d，根據病情調整治療劑量，最大劑量為45 mg∕d，調整間隔不短于1周。

研究組在米氮平治療的基礎上聯用由北京回龍觀醫院研發的CCBT Ver 1.0。突出特點是將心理治療和心理評估相融合。內容包括心理評估模塊、系統脫敏模塊、認知調整模塊、家庭作業模塊、預防鞏固模塊和放松訓練，患者可自主選擇。在治療前由計算機提供簡明國際神經精神障礙訪談檢查（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）、驚恐障礙嚴重度量表（Panic Disorder Severity Scale，PDSS）、社交焦慮量表（Liebowitz Social Anxiety Scale，LSAS）、焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）對患者進行評定。觀看不同情景視頻，通過患者的認知特征和應對模式的客觀記錄，發現患者存在的認知偏差和心理應對、防御方式，進行個性化的認知行為治療。如患者做出正確選擇，則予以肯定。有時會對既往的情景再現，從而明確患者認知偏差是否矯正，如有偏差進行再次矯正。治療結束后，打印患者治療記錄及家庭作業，患者可自愿選擇放松訓練。一個完整療程需要12～16 次治療，第1 月每周2 次，第2 月每周1～2 次，第3 月每周1～2 次（根據患者的實際情況而定），每次30～50 min。

1.3 評定工具

于治療前和治療2、4、6、12周末采用HAMD-17［14-15］評定抑郁癥狀。HAMD-17主要采用0～4分（5級）評分法：0分表示無抑郁，1分表示輕度，2分表示中度，3 分表示重度，4 分表示極重度。少數條目采用0～2分（3級）評分法：0分表示無抑郁，1分表示輕-中度，2分表示重度。其評定信度系數為0.88～0.99，真實性系數為0.92。以HAMD-17 評分減分率評定臨床療效：減分率≥75%為痊愈，50%≤減分率＜75%為顯效，25%≤減分率＜50%為有效，減分率＜25%為無效。HAMD-17評分減分率=（治療前評分-治療后評分）∕治療前評分×100%。

于治療前后采用世界衛生組織生存質量評定量表簡表（The World Health Organization Quality of Life-Brief Version，WHOQOL-BREF）［16］評定患者生活質量。WHOQOL-BREF 包括總體生存質量、總體健康狀況兩個總體主觀感受和生理領域、心理領域、社會關系領域、環境領域4個領域。其中總體生存質量和總體健康狀況評分1～5分，生理領域、心理領域、社會關系領域和環境領域總評分范圍4～25分。評分越低，生活質量越差。

于治療后采用Morisky治療依從性問卷（Morisky Medication Adherence Scale-8 item，MMAS-8）［15］評定患者治療依從性。MMAS-8 評分＜6 分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分（滿分）為依從性好。

采用副反應量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）［17］評價治療安全性，包括治療時出現的癥狀和體征以及對實驗室檢查結果的評價。

1.4 評定方法

由2 名精神科主治醫師在心理測量室進行HAMD-17、TESS和MMAS-8評定，由專業心理測評人員通過計算機指導患者完成WHOQOL-BREF評定。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 進行統計分析。對計量資料進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態分布的計量資料以（xˉ±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。不同時間HAMD-17 評分比較采用重復測量方差分析。等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較

研究組和對照組分別有3例和2例未完成12周治療。兩組患者一般情況見表1。

2.2 兩組HAMD-17評分比較

治療12周末，兩組HAMD-17評分均低于治療前，且研究組HAMD-17評分均低于對照組（P均＜0.05）。見表2。兩組組內治療前后比較采用重復測量方差分析，HAMD-17評分協方差矩陣檢驗結果為F=1.042，P=0.407，球 形 檢驗結果W=0.176，P＜0.01，進 行Greenhouse-Gasser 校正。組間因素為方案，組內因素為時間，交互因素為方案×時間，見表3。治療12周末，兩組臨床療效比較差異有統計學意義（Z=-2.202，P=0.027）。見表4。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組HAMD-17評分比較（xˉ±s，分）

表3 兩組HAMD-17重復測量評分比較

表4 治療12周末兩組臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組WHOQOL-BREF評分比較

治療前兩組WHOQOL-BREF 各因子評分差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。治療12 周末，研究組WHOQOL-BREF 各因子評分均低于治療前（P均＜0.01），對照組生理領域、心理領域、社會關系領域和環境領域評分均低于治療前（P均＜0.01）。治療12 周末，研究組各因子評分均低于較對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.01）。見表5。

2.4 兩組不良反應和治療依從性比較

研究組共9例患者出現不良反應，其中口干3例、便秘2例、嗜睡3例、白細胞減少1例；對照組共10例患者出現不良反應，其中口干2 例、便秘3 例、嗜睡4例、惡心1例。研究組白細胞減少給予利可君片對癥治療，對照組2例患者因不能接受輕微藥物不良反應退出，其余出現的不良反應未進行特殊處理。兩組不良反應比較差異無統計學意義（χ2=0.736，P＞0.05）。治療12周末，研究組治療依從性優于對照組，差異有統計學意義（Z=-2.023，P=0.043）。見表6。

表5 兩組WHOQOL-BREF評分比較（xˉ±s，分）

表6 兩組治療依從性比較［n（%）］

3 討 論

抑郁癥患者消極的認知及應對方式在疾病的發生、發展中起著重要作用。患者往往表現出調節情緒反應的能力受損，這是由情緒和認知過程之間的異常互動造成的［18］。

本研究應用的CCBT 旨在將計算機提供的培訓與治療師的支持相結合，以減少治療師提供有效療程所需的時間和精力。研究結果提示，與米氮平組患者相比，接受米氮平聯合CCBT 治療的患者治療12 周后，HAMD-17 評分低于單用米氮平治療者。此外，應用CCBT 的患者生活質量評分得到提高，生活質量改善，治療依從性更高。提示CCBT 可能有助于減輕抑郁癥狀，與Shah 等［19-21］研究結果一致。CCBT 起源于認知行為治療（CBT），主要針對患者表現出來的功能失調性認知和非適應性行為，矯正患者不良情緒及行為，從而改善患者社會適應能力及應對能力。抑郁癥患者對社會支持感更低、自殺率較高［22］。患者生活質量的提高不僅與抑郁癥狀減輕有關，也可能與患者負性認知模式的改變關系密切。

本研究選取的研究對象為住院治療的抑郁癥患者，抑郁癥臨床路徑規定的住院天數為（56±7）天［23］，多數患者未達規定天數已好轉出院，出院后患者仍需要繼續在門診接受CCBT 及藥物治療。此時醫患聯盟［24］的有效建立會對后續治療的依從性起關鍵作用，醫師定期電話隨訪，督促患者完成治療，提高了治療完成率，增加了治療依從性。未來研究仍需要進一步觀察米氮平聯合CCBT 對抑郁癥患者的遠期療效、生活質量及治療依從性的影響。目前國內已有手機客戶端版的CCBT，較計算機端相比更方便，但未進行與之相關的臨床研究，這將是CCBT的發展前景之一。