不同調節幅度對配戴角膜塑形鏡輕中度近視兒童控制效果及角膜功能的影響

宋艷霞，蘇鳴，陳璐，王建倉，任生剛，趙敬聰，楊素玲，王偉

(河北醫科大學附屬河北省兒童醫院，石家莊 050000)

近視是國內外臨床最常見的一類兒童屈光不正，發病率逐年攀升，明顯增大眼部疾病發生的風險，成為致盲的主要原因之一，嚴重影響患兒的視力和健康[1]。隨著高透氧性材料及接觸鏡技術的進步，角膜塑形鏡在控制近視增長上取得重大進步，成為近視防控的研究熱點，被認為是控制兒童輕中度近視最有希望的技術。關于角膜塑形鏡控制近視和眼軸長度增長的機制仍不十分明確，目前總體研究認為，角膜塑形鏡重塑角膜表面，改變了近視眼周邊視網膜的屈光狀態，進而控制近視的增長，但多集中于回顧性、小規模的短期隨訪研究，缺乏高級別證據支持[2,3]。與此同時，兒童輕中度近視眼的發生、發展往往是調節、像質、視敏度等多因素共同參與的結果，單純從角膜形態的改變難以充分解釋其全部屈光狀態的改變。鑒于人眼在視覺工作中，尤其是在長時間的近距離工作中，調節功能的改變較為明顯，有理由認為近視眼的發病機制與調節功能異常密切相關。然而調節功能所涉及的參數具有多樣性和復雜性，以張力性調節、調節滯后量、調節幅度等較為常見，且各參數之間相互影響，調節功能異常與多種功能密切相關[4]。對于不同調節功能輕中度近視患兒的角膜塑形鏡矯正效果及安全性有何差別，尚未形成統一定論，相關的研究鮮有報道。對此，本研究以調節幅度作為評價調節功能的指標，目的在于觀察不同調節幅度對輕中度近視患兒角膜塑形鏡控制效果及角膜功能的影響，進一步闡釋角膜塑形鏡的作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2016年1月～2017年1月接診的128例(128眼)輕中度近視兒童作為研究對象，經醫院倫理委員批準通過(批準文號：20160102)。納入標準：年齡7～14歲；確診為單純近視或復合近視散光；眼壓<21 mmHg，近視度數小于6.00D，柱鏡度數小于1.50D，最佳矯正視力≥1.00；眼位、眼前節和眼底檢查均正常；所有患兒及其監護人知悉研究內容，配合配戴、按時復查和隨訪。排除標準：合并鼻炎、精神異常、全身器質性疾病及圓錐角膜、青光眼、干眼癥、白內障等眼部疾病者；既往有影響屈光發育、視力和角膜塑形鏡驗配的用藥史或眼部外傷、手術史者；具有角膜塑形鏡配戴史或治療禁忌證者；屈光狀態有遠視或混合性散光者；自理能力和治療依從性均較差，判斷難以理解或配合研究程序者。根據戴鏡前調節幅度是否高于平均值[(13.72±2.71)D]分為兩組。其中A組62例(62眼)，戴鏡前調節幅度低于平均值；男34例，女28例；年齡7～14(9.42±2.31)歲；角膜曲率38～47(43.25±1.56)D；等效球鏡度數-1.00～-5.00(-3.71±1.38)DS；眼軸長度21～27(24.92±0.73)mm；瞳孔直徑3～6(4.08±0.67)mm。B組66例(66眼)，戴鏡前調節幅度高于平均值；男39例，女27例；年齡7～14(9.25±1.97)歲；角膜曲率38～47(43.19±1.47)D；等效球鏡度數-1.00～-5.00(-3.69±1.42)DS；眼軸長度21～27(24.95±0.68)mm；瞳孔直徑3～6(4.11±0.58)mm。兩組一般資料比較差異均無統計學意義。

1.2 角膜塑形鏡驗配 所有患兒進行一般檢查，以常規眼前后節檢查及淚膜檢查為主(包括視力、驗光、裂隙燈、角膜內皮鏡、角膜地形圖、眼壓、眼底檢查)，排除眼部疾病和配戴角膜塑形鏡的禁忌證。屈光檢查使用日本尼德克NIDEK ARK-1電腦驗光儀測定屈光度及瞳孔直徑，在復方托吡卡胺滴眼液散瞳后進行客觀驗光，等效球鏡度=球鏡度+1/2柱鏡度。使用芬蘭icare手持回彈式眼壓計測量眼壓，使用瑞士LS900光學生物測量儀(晶星900)測量眼軸長度，使用澳大利亞MedmontE300角膜地形圖儀測量角膜曲率，使用日本尼德克NIDEK CEM-530角膜內皮顯微鏡測量角膜內皮細胞密度、角膜內皮細胞面積。在單眼調節幅度測量中，患兒配戴全矯眼鏡，采用推進法測量調節幅度，以視標第一次出現持續性模糊作為調節近點，以調節近點至角膜平面距離作為調節近點距離，連續測量3次，取平均值。上述檢查均由同一名經驗豐富的醫師完成操作。根據患兒的近視屈光度、角膜曲率、眼軸長度和瞳孔直徑等參數，試戴合適的角膜塑形鏡，試戴30 min后進行熒光素染色，在裂隙燈下觀察適配情況，直至滿意配適且患兒耐受鏡片刺激并接受配戴。確定鏡片基弧，依據患兒的基弧和屈光狀態，逆幾何學設計夜戴型角膜塑形鏡[日本阿爾法(α)公司生產，注冊號：國食藥監械(進)字2016第3221583號]。各項參數：鏡片材料為Boston EM，鏡片直徑為9.80～11.59 mm，光學直徑為5.50～7.16 mm，基弧半徑為7.51～9.96 mm，透氧量系數Dk值為104，折射率為1.422，濕潤角35°。指導患兒及其監護人正確配戴和保養鏡片，囑咐嚴格遵守配戴時間7～9 h，持續24個月。

1.3 隨訪及觀察指標 以回院復診或電話聯系的方式進行隨訪，在第一次夜戴后次日、1周及1個月復診，之后每隔3個月復診一次，隨訪24個月，如果眼部不適則隨時復診或電話聯系。所有患兒選取左眼數據，若單眼接受角膜塑形者，則選取該眼作為觀察眼。記錄并比較兩組戴鏡前及戴鏡12、24個月的調節幅度、眼軸長度、角膜內皮細胞密度、角膜內皮細胞面積。

2 結果

所有患兒配鏡并完成24個月隨訪。

2.1 兩組戴鏡前后的調節幅度比較 見表1。A組戴鏡24個月的調節幅度增長量為(4.52±2.15)D，明顯大于B組的(0.98±0.47)D(P<0.05)。

表1 兩組戴鏡前后調節幅度比較

注：與本組戴鏡前相比，*P<0.05；與A組同時點相比，#P<0.05。

2.2 兩組戴鏡后眼軸長度比較 見表2。

表2 兩組戴鏡前后眼軸長度比較

注：與本組戴鏡前相比，*P<0.05；與A組同時點相比，#P<0.05。

2.3 兩組戴鏡前后角膜內皮細胞密度、角膜內皮細胞面積比較 兩組戴鏡12、24個月的角膜內皮細胞密度、角膜內皮細胞面積較戴鏡前均無明顯變化，且兩組同時點比較差異均無統計學意義，見表3。

表3 兩組戴鏡前后角膜內皮細胞密度、角膜內皮細胞面積比較[M(Q1,Q3)]

2.4 輕中度近視兒童戴鏡前調節幅度與戴鏡24個月眼軸長度增長量的關系 輕中度近視兒童戴鏡前調節幅度與戴鏡24個月眼軸長度增長量呈正相關(r=0.645，P=0.000)。

3 討論

近年來，角膜塑形鏡對兒童輕中度近視的控制效果得到臨床學者廣泛認可，已逐漸形成臨床共識，對于其作用機制仍不十分明確，成為當前近視防控領域的研究熱點。如前言所述，周邊屈光理論被認為角膜塑形鏡控制輕中度近視兒童眼軸增長的重要機制，但有待進一步考證，如一項動物實驗研究指出，周邊的視覺信號對眼球正視化的影響明顯大于黃斑中心凹[5]。Bowrey等[6]進一步研究發現，輕中度近視兒童周邊屈光度更加偏向于遠視離焦。對此，改變兒童輕中度近視眼患兒的周邊屈光度并非是控制近視眼進展的唯一機制，調節、像差等因素亦可能參與其中。

鑒于輕中度近視兒童往往伴隨著調節功能異常，由此推測調節功能異常可能是引起近視眼發生、發展的另一獨立危險因素。也有研究發現，調節功能下降主要出現在進展性近視眼中，若近視眼穩定后，調節功能亦隨之恢復[7]?；谏鲜鲅芯浚P者推測，人為地提高輕中度近視兒童的調節功能，有望在控制近視增長上取得顯著進展。本研究以調節幅度作為反映調節功能的觀察指標，且研究發現，兩組戴鏡24個月的調節幅度均較戴鏡前增長。這與劉桂華等[8]的研究結果相符，說明配戴角膜塑形鏡能有效增長調節幅度，改善調節功能，對于減少調節滯后、增快調節速度和縮短潛伏期均具有積極作用。孫園等[9]研究認為，配戴角膜塑形鏡后像差的顯著變化與調節幅度有關。Alku等[10]也曾發現，行角膜塑形術的受試者眼內存在負球差，這可能與調節幅度增長有關。上述研究均從側面論證了調節功能與像差密切相關，可能是角膜塑形鏡控制近視增長的主要機制之一。同時本研究發現，A組戴鏡24個月的調節幅度增長量明顯大于B組，考慮在于調節幅度低的輕中度近視兒童存在高調節需求，此時配戴角膜塑形鏡，促使調節力增強，為支持角膜塑形鏡延續近視眼增長提供證據支持。

眼軸長度異常是導致兒童輕中度近視發生、發展的重要因素，亦是評價角膜塑形鏡控制效果的主要指標之一[11]。本研究觀察發現A組戴鏡前及戴鏡12、24個月的眼軸長度并未明顯變化，提示調節幅度低的輕中度近視兒童配戴角膜塑形鏡后眼軸長度增長變得緩慢。值得注意的是，輕中度近視兒童戴鏡前調節幅度與戴鏡24個月眼軸長度增長量呈正相關，原因可能在于調節幅度低，兒童的調節滯后量增加，導致近視度數過快加深，調節需求較大，配戴角膜塑形鏡后明顯改善調節功能，減少調節滯后，進而控制眼軸長度增長。高歡歡等[12]研究表明，像差、周邊屈光度和瞳孔等因素均可能影響近視眼進展，對于戴鏡前調節功能好的近視兒童，調節功能可能并不主導近視眼增長，這可能是本研究B組戴鏡前及戴鏡12、24個月的眼軸長度變化明顯的主要原因。

鑒于角膜內皮狀態是觀察角膜功能穩定性的必備指標之一，本研究采用角膜內皮細胞密度和面積反映角膜功能[13]。于軍等[14]研究指出，輕中度近視兒童配戴角膜塑形鏡后，不可避免地出現角膜結構暫時性調整，但對遠期角膜生物力學(如角膜內皮細胞密度和面積)均無明顯影響。另有研究表明，調節幅度并非兒童輕中度近視眼患兒配戴角膜塑形鏡后角膜功能的獨立影響因素[15,16]。本研究結果表明，兩組戴鏡24個月的角膜內皮細胞密度、角膜內皮細胞面積均未較戴鏡前有明顯變化，且組間比較差異均無統計學意義。提示不同調節幅度的兒童輕中度近視眼患兒配戴角膜塑形鏡后角膜功能均無明顯異常。出現上述結果的原因，可能在于角膜塑形鏡對角膜生物力學的影響是暫時的，僅通過壓力改變角膜的形狀，并未破壞角膜結構，具有恢復至原來水平的可逆性。與本研究結果不同的是，杜亞茹等[17]研究指出，配戴角膜塑形鏡后角膜內皮細胞密度和內皮六邊形細胞比例均呈下降趨勢，可能與兩項研究病例年齡、戴鏡時間不同有關。值得注意的是，國外研究發現，不同調節幅度的輕中度近視兒童在長期配戴角膜塑形鏡后存在中央區六角形內皮細胞數量下降[18]，是否會進一步影響遠期角膜完整性，有待商榷。

綜上所述，調節幅度低的輕中度近視兒童配戴角膜塑形鏡后在控制眼軸長度增長上較調節幅度高具有優勢，角膜功能未受明顯影響，可能與前者的調節幅度明顯改善且調節功能主導近視眼發展有關，這為研究角膜塑形鏡作用機制提供證據支持。但本研究僅以調節幅度反映調節功能，并未觀察其他調節指標及與近視眼發展密切相關的指標，有待日后擴大研究規模，設計全面、大樣本量和長期隨訪的臨床試驗，深入分析影響角膜塑形鏡近視眼控制效果的相關因素，進而提高配戴角膜塑形鏡的可預測性。