基于RBRVS和DRGs的醫院績效管理體系建立及運行效果評價

■ 董 雪 郭 夢 魏 震 孫樹印

績效薪酬與醫務人員的工作積極性、服務效率等息息相關，公立醫院績效薪酬改革是公立醫院改革的重點[1]。績效管理體系是以績效為中心，鮮明體現醫院導向性的一種內部管理制度，是實現醫院戰略目標和體現醫院定位的核心手段[2]。為進一步深化公立醫院改革，國務院辦公廳于2019年發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，確定了55項三級醫院的考核指標，從醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等方面深入考量，強化績效考核導向，推動醫院落實公益性，實現預算與績效管理一體化，提高其醫療服務能力和運行效率。

J醫院作為一所有悠久歷史的百年老院，醫療服務輻射周邊4省30多個縣市區，是當地及周邊地區醫療急救、教學科研和保健康復中心。為了提高醫院的精細化管理水平、提高廣大醫務人員工作積極性，J醫院于2016年啟動績效改革，通過近3年的實踐，建立了基于RBRVS和DRGs、成本控制和質量管理并重的績效管理體系，在提高工作效率、提升員工工作積極性、改善醫院收入結構等方面效果明顯。

1 績效體系設計和實施

1.1 RBRVS績效體系

RBRVS績效體系對所有診療項目進行定量賦分[3]，主要從4個方面衡量醫務人員的勞動付出：消耗的工作時間、技能和專業分析能力、知識和腦力勞動的復雜要求以及患者醫源性風險相關心理壓力。

J醫院于2016年引入RBRVS績效體系，成立績效改革小組，確定績效改革方案。建立RBRVS績效體系關鍵環節是確定項目的點數。J醫院通過HIS系統導出收費項目數據，按照RBRVS字典，對全院除藥品、材料外的所有診療項目一一對應，賦予點數。根據不同的工作性質，將項目分成醫療項目、護理項目、醫護合作項目。在具體測算中，計算科室績效時要減去績效成本（績效成本指科室可控的成本，包括設備折舊、水電氣暖、人員成本、不收費的材料等）。因此，RBRVS績效計算公式：科室績效＝科室總點數×點單價-科室績效成本。

1.2 DRGs績效體系

RBRVS績效體系相對客觀地體現了醫務人員的工作量和勞動付出，但是對患者所患疾病的嚴重程度和復雜程度沒有予以很好的體現。DRGs對這一短板進行了很好的補充。

DRGs是目前國際社會比較流行的醫療保險支付方式[4]。我國從20世紀80年代開始研究DRGs的應用。隨著我國醫藥衛生體制改革的推進，一些地區開始將DRGs應用于醫療管理的實際工作中。J醫院于2018年開始運營DRGs系統，2019年正式加入績效考核體系。主要實施步驟是每月將所有出院病歷按疾病嚴重程度、患者年齡、住院天數、手術操作等因素分組，賦予每個組別對應的權重（RW）。疾病越嚴重、手術難度越大，權重分值越高。

科室DRGs績效＝∑（相應的DRGs疾病組的RW值×出院人數×單價） 。

1.3 實時成本監測系統的應用

隨著醫改的深入推進，藥品零加成、耗材零加成先后推行，為了加強醫院的經營管理水平，形成高效、低耗的運營模式，醫院必須加強成本控制，提高有限的醫療資源的利用效率。

2018年，J醫院與技術單位合作研發了實時成本監測系統，將科室所有的成本按照一定的分攤規則分攤到所有的收費項目上，科室可以從此系統上動態監測在院患者和出院患者資源消耗的情況，便于科室更好地管控成本。

1.4 關鍵績效指標

關鍵績效指標應根據醫院戰略目標管理的需要設定，體現醫院的管理導向，并且每年根據實際情況適度調整[5]。責任考核部門按照醫院規定每月進行考核，考核結果與科室績效掛鉤。

2 績效管理體系的效果評價

2.1 醫院各項指標大幅增長

基于RBRVS和DRGs的績效體系改變了以往以收支結余為基礎的績效模式，以工作量核算為基礎，多勞多得[6]，促進了職工的工作積極性，醫院整體發展態勢良好，各項指標得到明顯提升，收入結構也得到了明顯改善。

與2 0 1 5年相比，2 0 1 8年醫院門急診量增長88%，出院人次增長80%，手術臺次增長144%。各項工作指標在2016-2017年增長較快，2018年逐漸趨于穩定（表1）。

與2015年相比，2018年J醫院藥品耗材收入占比下降17.3%，檢查化驗收入占比增長3.7%，手術收入占比增長3.1%，治療護理收入占比增長10.5%（表2）。醫療服務性收入是指除了藥品耗材檢查化驗之外的收入，是真正體現醫務人員勞動價值的部分。J醫院醫療服務性收入比例逐漸增長，2015年為14.3%，2018年為27.9%，增長13.6%。

2.2 醫院醫療質量得到明顯提升

DRGs績效體系能更好評價臨床住院科室診治疑難疾病的能力、服務效率和服務質量，鼓勵科室收治急危重癥、提高手術率，鼓勵高精尖手術、提高整體手術難度，鼓勵開展新技術、新項目，診大病、治大病。

表1 2015-2018年J醫院工作量變化情況

表2 2015-2018年J醫院整體收入結構變化情況（%）

J醫院DRGs系統2018年下半年開始上線運行，2019年開始與績效管理體系相結合。因此，本研究提取數據時將2018年1 6月作為改革前，2019年1 6月作為改革后，對比各項數據差異。結果如表3所示，DRGs分組增加了18組，增長2.6%，總權重增加了4431分，增長4.8%，CMI提高了0.02，增長2.2%。

進一步分析各病例的權重分組情況，結果見表4。低權重組（0＜RW≤1）占比降低0.4%，中權重組（1＜RW≤2)和高權重組（RW＞2）所占比例分別提升0.2%和0.3%。

2.3 科室成本控制意識增強

以往是從結余中提取一定比例再結合其他的工作量指標計算績效，成本雖也涵蓋其中，但是對于臨床科室來說，起到的控制作用有限。RBRVS績效體系直接從科室績效中扣除可控成本，再結合實時成本監測系統，大大增強了醫生護士對成本的控制意識，減少了不必要的支出和浪費。

3 討論

3.1 運用多種績效管理工具，保證績效考核公平性

RBRVS和DRGs是目前應用廣泛的兩種績效管理工具，兩者各有利弊。RBRVS以工作量考核為基礎，體現了多勞多得、優績優酬，但是忽略了疾病的復雜程度和風險；DRGs有利于規范臨床路徑，鼓勵收治疑難重癥，但僅限于評價住院科室，不能評價醫技科室和門診科室，且依據病案首頁提取，因而病案首頁的質量對于績效結果影響頗大。

表3 改革前后J醫院DRGs相關數據分析

表4 各病例權重分組在改革前后分布情況

因此，在績效體系設計中，要綜合考慮兩種工具的優勢劣勢，在不同類型科室合理分配RBRVS和DRGs的權重，體現績效公平性。

3.2 合理制定關鍵績效指標，促進醫療質量提升

從實行藥品零差率以及分級診療以來，J醫院的次均費用呈上升趨勢，是目前較為嚴峻的一個問題。制定的藥占比、耗占比等關鍵指標考核對于控制藥品耗材占比起到一定的作用，但是全院一致的衡量標準對于部分藥品耗材占比較大的科室缺乏一定的科學合理性；隨著耗材零差價的到來，醫院將面臨更為嚴峻的挑戰。在這樣的形勢下，醫院應該充分利用信息系統，用更科學的方式管控藥品耗材，結合DRGs系統，制定更科學合理的關鍵績效指標，進而在保障醫療質量提升的前提下合理控制成本和調整收入結構。

3.3 動態優化績效管理體系，促進醫院精細化管理

績效管理不是一成不變，是一個持續優化的過程。對績效管理體系進行實時監測和客觀評估是確保分配制度平穩運行的重要保障。因此，要實時監控科室數據，出現異常情況要及時分析、查找原因，對于績效方案的不合理之處及時修正調整，對于科室的自身發展問題及時督促改進，促進醫院整體精細化管理水平提升。