藥品、耗材加成取消后公立醫院如何做好財務管理

■ 王愛青 崔媛媛

1 背景

1.1 醫院運行環境變化

2017年，公立醫院全面取消藥品加成。2019年6月，北京實施醫耗聯動改革，取消耗材加成，且到2019年底前實現全部公立醫療機構醫用耗材“零差率”銷售。藥品、耗材加成的取消對公立醫院運行產生了重大影響。國家不斷加大衛生總費用的投入[1]，但相對于公立醫院的整體運行，國家財政投入占比依然較低。醫保制度的逐步完善也給公立醫院提出了新的課題?，F行的總額預付制，讓公立醫院面臨新的處境，一方面是醫保基金的定額支付，一方面是患者的實際需求，在一些大的醫療機構已經出現醫保中心支付的醫?；疬h遠小于醫保患者在醫院就醫實際花費應有醫保金額的情況，差額部分只能由醫院負擔。同時，外資醫院、民營醫院的興起也分流了一部分公立醫院的病源，給公立醫院的運轉造成沖擊。

1.2 公立醫院精細化管理提上日程

《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》明確了財務工作范圍，包括財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產管理[2]，強調要突出強化成本核算與控制，逐步實行醫院全成本核算。國務院辦公廳2019年1月出臺了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，強化績效考核結果應用，將績效考核結果作為公立醫院發展規劃、重大項目立項、財政投入、經費核撥、績效工資總量核定、醫保政策調整的重要依據，同時與醫院評審評價、國家醫學中心和區域醫療中心建設以及各項評優評先工作緊密結合?？冃Э己私Y果作為選拔任用公立醫院黨組織書記、院長和領導班子成員的重要參考[3]。一系列政策的出臺給公立醫院精細化管理提出了更高的要求。

2 公立醫院財務人員如何做好財務管理

2.1 做好財務定位，成為復合型財務人員

現行公立醫院財務人員不能把自己定位為單純的財務核算人員，而要重新認知自己的角色。公立醫院財務人員肩負國家法律法規的執行者、財務管理活動的指導者、院領導的輔佐者、內外部溝通的協調者、財務信息的解讀和提供者、新問題的研究和探索者、醫院經濟活動的監督記錄的引導者等多重身份與責任。

在新時代，公立醫院財務人員首先要具備過硬的政治素養，做到不忘初心、牢記使命；同時，要有專業財務知識和管理理念，要把管理思維貫徹到具體的財務管理中去；還需要有IT思維，要懂得怎么和IT人員溝通，將財務管理思想用信息系統和語言去實現；最后，作為醫院財務管理人員要與臨床業務相結合，通過財務管理規范臨床，實現精細化管理的目的。綜上，作為公立醫院財務管理人員，需做到精財務、善管理、知IT、曉臨床。

2.2 基礎工作不動搖

現代醫院管理制度對財務管理工作提出了明確的要求，要抓好財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產管理幾大方面。這是公立醫院財務工作的基礎，也是平時工作中必須要關注的方面，任何時候都不能偏離方向。因為財務工作具有重復性，需注意根據醫院當年的實際情況有所側重，要結合醫院的巡視意見、預算執行審計意見和醫院當年的工作重點進行布局安排，同時要關注國家、行業出臺的新規定、新要求，從而保障醫院經濟活動規范運行。

2.3 將系統建設和成本核算作為工作的重中之重

財務系統是醫院運行的重要系統，財務管理工作中要將財務系統和HRP系統的建設放在重要位置。在建立財務系統的過程中，以下7個方面需要特別注意：一是頂層設計和框架設計；二是基礎檔案設置；三是系統內科目的劃分，以及輔助賬的設置；四是系統間的邏輯關系，系統內部校驗和提示功能的設置（歸口的提示、預算控制等）；五是系統開口的設計和未來的發展；六是財務系統與其他系統的融合；七是系統方案操作手冊的保存以及版權問題。

在建設醫院HRP系統的過程中，財務系統起到核心的鏈接作用，與醫院的HIS系統、辦公系統、人力系統、考勤系統、績效管理系統、合同管理系統、院外供應商系統、院內供應鏈系統，以及設備管理、資產管理、藥品、試劑等系統都會發生數據交換。因此，在系統建設工作中需要通過以下步驟更好地發揮財務管理的作用：一是組建團隊，團隊中要包括信息、軟件公司、器材、財務、臨床科室等各方面人員；二是要進行細致的討論和設計；三是做好流程圖，流程圖中要包含明確的內容、圖例、組織、環節、系統、說明、變更等事項；最后才是具體實現。財務人員在系統建設中要發揮主導作用（圖1），要全程跟進，及時調整，做好追蹤檢驗，和團隊成員形成合力。

成本核算工作是現代醫院管理制度提出的財務管理重點工作，也是公立醫院運行中必須要面臨的精細化管理抓手。醫院的成本核算就是確定好核算單元后進行人財物的正確歸集。在成本核算工作中，基礎數據的準確性是成本核算準確實現的基礎。在科室的成本核算中應特別關注各項數據的主責部門、數據變動時的維護、公用成本的分攤（面積、房屋、運維）、開單科室和執行科室之間如何分配、平臺科室與臨床科室收入如何歸集、人力成本如何核算，以及成本核算工作的成本。

2.4 重點關注資金安全、合同管理、控費管理和內控管理

2.4.1 資金安全。現代移動支付的多樣性給醫院資金安全提出了新的要求。資金安全是財務管理的頭等大事。以中國醫學科學院北京協和醫院為例，醫院現有收費窗口74個，東西兩院共有自助繳費機180臺?；颊呃U費有3種途徑，一是窗口，二是自助機，三是APP。如何保障每日資金的安全是財務人員首要考慮的問題。在資金管理上應重點關注窗口人員的工作規范性，是否唱收唱付，錢款及時收入抽屜，與銀行交接流程是否規范，是否有三方核對制度，現金轉移是否有保安護送等。新的支付方式出現后，后臺的審核和對賬變得異常重要，要規范HIS系統、銀行系統、第三方公司（微信、支付寶、自助機）三方核對的流程。當出現“單邊賬”時必須追查清楚，要以“單邊賬”為切入口，排查存在的安全隱患，保證資金安全完整地進入到醫院賬戶中。

圖1 財務人員在醫院HRP系統建設中的作用

2.4.2 合同管理。合同管理是公立醫院支出管理中的重中之重，金額較大的支出往往通過合同進行支付。雖然各醫院比較重視合同管理，但在合同管理中仍然存在權責不清、流程不暢、系統不健全的問題。公立醫院在合同管理中應關注以下3個方面：一是系統建設，將系統作為合同管理的平臺和手段，通過合同管理系統的建設及與其他系統的銜接，達到合同管控的目的。通過系統實現合同的統一編碼、線上審批、文檔保存、檔案共享、統計分析、預算掛鉤和付款控制。二是明確合同審批部門的權責，避免重復審核、各部門管理無重點的局面。各醫院的合同管理大多需要業務發起部門、業務歸口管理部門、財務部門、審計部門及法務部門共同審核，最后再由院領導簽批。各部門要明確重點，避免疏漏和交叉重復。合同發起部門作為合同的主責部門，必須確保合同內容的真實性及合理性，對合同的完整性、嚴密性、合規性負責；審計部門重點關注送審資料的完整性、符合性和時效性，關注采購方式是否符合國家相關法律法規及醫院規章制度；財務部門重點關注付款條款的合理性、合同金額書寫的規范性；法務部門重點關注合同主體雙方權利義務條款是否清晰、違約責任條款是否明確、合同糾紛條款是否明示等。三是要關注合同流轉審批的時效性，要對各部門的審批時間加以限定，保障合同管理的效率性和及時性。

2.4.3 控費管理。不管是公立醫院績效考評的要求，還是醫院運行中面臨的壓力，在外部環境一定的情況下，公立醫院要實現患者滿意、員工幸福的目標，必須將控費管理作為醫院財務管理的重點。公立醫院控費工作可以從以下方面入手：一是以藥品、耗材為切入點，規范醫療流程，在保證醫療安全的前提下減少藥品和耗材的支出。二是將醫保基金管理作為醫院控費管理的重點。醫保基金是患者的救命錢，保障醫保基金安全使用和患者利益是公立醫院的責任。公立醫院要用好管好醫?；鹈恳环皱X，保證將醫保基金用到最需要的地方。三是把推進醫聯體和分級診療建設作為工作的重點，加大醫聯體成員醫院和社區醫院在保障人民健康中的作用。

2.4.4 內控管理。根據相關文件要求，到2020年，基本建成與國家治理體系和治理能力現代化相適應的，權責一致、制衡有效、運行順暢、執行有力、管理科學的內部控制體系，更好發揮內部控制在提升內部治理水平、規范內部權力運行、促進依法行政、推進廉政建設中的重要作用。在醫院的內控建設中，應重點關注以下5個方面：一是要引起單位負責人重視。單位領導為單位內控建設的第一責任人，單位內控牽頭部門要將內控的重要性和緊迫性及時完整地匯報給單位負責人，增強單位負責人的內控意識，重視內控建設，以內控為抓手進行醫院管理。二是要重視單位層面的內控建設。單位層面內控建設的質量高低決定了醫院內控管理的水平。目前，各醫院在業務層面的內控管理做得比較好，但往往忽視單位層面的內控建設。三是加強系統和流程在內控中的管控作用。公立醫院的各項業務離不開系統和流程，保障系統和流程的安全有效是控制風險的有效手段。在內控系統建設中，不僅僅是通過系統把流程實現，更重要的是通過規范和改進流程，從而實現系統的有效控制。四是現階段的公立醫院內控建設大多停留在經濟管理的層面。但內控規范中明確指出，內控管理的方向為“逐步將控制對象從經濟活動層面拓展到全部業務活動和內部權力運行”，所以公立醫院在內控建設中不僅要抓經濟管理，還要向業務醫療領域擴展。五是內控建設要與醫院的文化和實際情況相契合。內控建設涉及到醫院的方方面面，如果脫離醫院實際、與醫院文化相背離，醫院內控建設將寸步難行。內控建設要與醫院發展、科室需求、員工意愿、醫院文化有效結合，才能保障公立醫院內控建設落地，充分發揮其管控作用。

3 公立醫院財務管理的展望

公立醫院的發展將面臨“大醫療、大資產、大財務”的局面，其財務管理應該為迎接未來的發展做好準備。

“大醫療”：智慧醫院、網絡醫院、醫聯體的發展使公立醫院的醫療業務不斷擴展，已經突破現有區域的限制。將醫療業務拓展到不同的層面，既有實體醫療又有線上醫療，既有診療過程的前端醫療又有診療過程結束后的后續醫療。如何面對醫療行為和醫療業務的不斷擴展，是擺在醫院財務管理人員面前的新課題。

“大資產”： 公立醫院資產管理已經不能停留在現有的固定資產和流動資產的范圍內，更要關注受托代理資產、無形資產的管理，重視醫院品牌、醫院文化的保護和傳承。同時，醫院的“資產”是否應該突破現有的概念，比如“人”是否在資產范疇之內，如何激勵人的積極性等都是財務管理需要研究的課題。

“大財務”：指在醫院領導層面，按業務流程進行，橫向、全員、經過籌劃，以一定期間為考核期，以實時反映和風險預警機制為控制手段的財務活動[4]。要做好公立醫院的財務管理，必須建立“大財務”的觀念，站到全院的角度開展財務工作，將財務管理與業務管理相融合，進而切實發揮精細化財務管理的作用。