基于結構變動度的山東省某三甲醫院醫療收入分析

■ 楊曉雪 秦成勇 賈莉英

城市公立醫院綜合改革是深化醫藥衛生體制改革的一項重要任務。2015年5月，國務院頒布《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》要求試點城市所有公立醫院，破除以藥補醫機制，取消藥品加成，通過調整醫療服務價格等方式，建立科學合理的補償機制。2016年5月，山東省下發《關于做好省屬公立醫院綜合改革啟動有關工作的通知》要求自2016年6月1日起，省屬公立醫院取消除中藥飲片外所有藥品加成，同時調整醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查檢驗項目價格，建立科學合理的補償機制[1]。目前國內有較多對公立醫院綜合改革的效果研究，研究方法多樣，觀察分析案例從浙江[2]、湖北[3]、寧夏[4]等均有涉及，但很多只是針對門診或者住院費用單獨進行分析，未對醫療收入進行總體分析。本研究通過對2014-2017年山東省政策實施前后該三甲公立醫院門診和住院收入結構變動情況同時進行分析，探討各醫療服務項目對醫療收入結構的影響，為優化醫療收入結構提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于醫院信息系統（HIS），收集了某三甲醫院2014-2017年醫療收入的各項明細，門診收入包括掛號、檢查、化驗、手術、治療、衛生材料、藥品 (包含西藥、中草藥和中成藥收入) 以及其他門診收入；住院收入包括床位、診察、檢查、診療、手術、化驗、護理、衛生材料、藥品( 包含西藥、中草藥和中成藥收入) 以及其他住院收入。

1.2 研究方法

本研究采用結構變動度分析法，通過分析醫療收入構成的總體特征和結構變動趨勢的動態數據，綜合反映醫療收入內部結構的動態變化趨勢。該分析方法主要用結構變動值反映醫療收入中各項變動方向和變動程度，用結構變動貢獻率反映該項目對整個醫療收入變動的影響程度。具體計算公式：（1）結構變動值=Xi1-Xi0，i表示收入項目序號，0表示期初，1表示期末。Xi0表示第i項收入初期占總費用的比重，Xi1表示第i項收入在期末占總費用的比重；（2）結構變動度=Σ|Xi1-Xi0|；（3）結構變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/(Σ|Xi1-Xi0|)×100%。

2 結果與分析

2.1 門診收入結構變動情況分析

2014-2017年該院門診收入構成比排在前三位的依次為藥品收入、檢查收入、化驗收入。實行改革后與改革前比較，藥品收入在門診收入中的構成比降低了9.59%，衛生材料收入構成比增加了4.43%，檢查化驗收入構成比增加了3.39%，體現醫療服務性收入的掛號、診察、治療、手術等收入項目的構成比和增加了1.34%。詳見表1。

2014-2017年該院門診收入總結構變動度為23.32%，結構變化幅度較大。結構變動度最大的為2015-2016年，變動最大的項目為藥品收入，下降了4.87%。改革后，結構變動值由負向變動轉為正向變動的項目有診察收入、化驗收入及治療收入，說明這些項目構成比有所增長；而結構變動值由正向變動轉為負向變動的項目有手術收入和衛生材料收入，說明這些項目在門診收入中的構成比有所降低；藥品收入的結構變動值在改革前后均為負數，說明藥品收入構成比一直處于下降趨勢。詳見表2。2014-2017年，門診收入結構變動貢獻率最大的為藥品收入，其次為衛生材料收入，體現醫療服務性收入項目累積結構變動貢獻率和為23.5%，說明改革對醫療服務性收入項目影響不大。詳見表3。

2.2 住院收入結構變動情況分析

2014-2016年該院住院收入構成比前三位依次為藥品收入、衛生材料收入、治療收入。改革后，2017年，衛生材料收入構成比成為住院收入中首位，藥品收入降為第二位。改革后藥品收入在住院收入中的構成比降低了10.23%，衛生材料收入構成比增加了3.07%，檢查化驗收入構成比增加了2.02%，體現醫療服務性收入的掛號、診察、治療、手術等收入項目的構成比和增加了4.14%。詳見表4。

表1 2014-2017年門診收入構成情況（%）

表2 2014-2017年門診收入結構變動值及變動度（%）

表3 2014-2017年門診收入結構變動貢獻率（%）

2014-2017年該院住院收入總結構變動度為21.18%，期間收入結構變化的幅度較大(表5、表6)。結構變動度最大的在2015-2016年，變動最大的項目為藥品收入，下降了5.13%。結構變動值由負向變動轉為正向變動的項目有床位收入、診察收入和手術收入，說明改革促進勞務性收入項目的構成比增長；而藥品收入結構變動值由正向變動轉為負向變動，說明改革推動藥品收入構成比降低。2014-2017年，住院收入結構變動貢獻率最大的為藥品收入48.30%，其次為衛生材料收入。體現醫療服務性收入項目的累積結構變動貢獻率和為27.62%，說明改革對住院收入中醫療服務性收入影響不大。

表4 2014-2017年住院收入構成情況（%）

表5 2014-2017年住院收入結構變動值及變動度（%）

表6 2014-2017年住院收入結構變動貢獻率（%）

3 討論

3.1 取消藥品加成效果顯現，但藥品收入占比依舊較大

門診和住院收入構成比的分析結果顯示，藥品收入構成比一直呈下降趨勢，反映了改革對該三甲綜合性醫院有明顯效果。但是在改革后，2017年，藥品收入占門診收入和住院收入的構成比分別為第一和第二，說明藥品收入依舊為醫療收入的重要構成，僅依靠取消藥品加成政策并不能完全切斷以藥養醫的利益鏈條。建議在繼續執行藥品零差價政策基礎上，加強醫院對藥品的招標、使用和管理，降低藥品成本的同時設立藥事管理委員會，定期召開質量監督會議，加強檢查醫師對抗菌藥物、營養藥的使用，監督醫生合理用藥[5]。

3.2 體現醫務人員勞務價值的收入項目結構變動不大，需進一步增強

該院對部分醫療服務價格進行了調整，提高診察費、護理費、床位費等能夠體現醫務人員技術勞務價值的服務價格。研究結果分析發現，在門診住院收入中，體現醫務人員勞務價值的收入項目累積貢獻率之和遠小于檢查、化驗、衛生材料和藥品收入等非醫療服務性收人的累積貢獻率之和。建議醫院進一步提高醫療技術性服務項目價格，以此繼續優化醫療收入結構[4]。

3.3 衛生材料收入構成比有所控制，檢查化驗收入構成比不斷增加

從門診和住院收入結構分析中可得，改革后，衛生材料收入構成比有所控制，增長速度放緩。而檢查化驗收入結構變動值一直正方向變動，且呈逐年增長的趨勢。改革前后，門診收入中檢查收入和化驗收入構成比一直為前三位。建議繼續加強對衛生材料、檢查化驗項目的監督與控制，對醫院超常使用的高值醫用耗材進行跟蹤監控，降低大型醫用設備檢查和耗材費用，以避免藥品費轉化為檢查費。同時，醫院應完善醫用衛生材料采購、付款、領用等內部控制措施，選用高性價比材料，避免衛生材料價格虛高現象[2]。