醫(yī)聯(lián)體人力資源初探

■ 趙忻蕊 杜杏利 項(xiàng) 莉 廖家智 陳安民 高 歡 沈婉婉

1 我國(guó)醫(yī)聯(lián)體人力資源現(xiàn)狀

為推進(jìn)分級(jí)診療服務(wù)體系，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為各地方深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革重點(diǎn)工作之一[1]。通過(guò)明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、打造“社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療模式、促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，并引導(dǎo)患者分層次有序、有效就醫(yī)，解決百姓“看病難、看病貴”等問(wèn)題[2]。

目前醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)中，人力資源管理充滿(mǎn)困難和挑戰(zhàn)，衛(wèi)生人力資源欠缺的現(xiàn)象十分明顯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生在質(zhì)量和數(shù)量上差異明顯（表1）。從質(zhì)量上看，博士生學(xué)歷的醫(yī)生在三級(jí)醫(yī)院中的占比為17.5%，而在二級(jí)醫(yī)院僅為0.3%；碩士生學(xué)歷的醫(yī)生在三級(jí)醫(yī)院中的占比為36.5%，在二級(jí)醫(yī)院為5.5%。正高職稱(chēng)醫(yī)生的比例在三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院分別為5.8%和1.6%，副高職稱(chēng)醫(yī)生比例分別為10.2%和7.9%[3]。對(duì)比之下，一級(jí)醫(yī)院博士與碩士生占比接近于零，正高與副高占比分別為0.2%和2.5%[4]。

從數(shù)量上看，我國(guó)城市與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置差距明顯。2008年城市地區(qū)醫(yī)生/人口比是鄉(xiāng)村地區(qū)兩倍以上，2009年至2015年比例從2.16倍上升至2.34倍[3]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于硬件、軟件條件的落后，無(wú)法給與高質(zhì)量醫(yī)療人才長(zhǎng)期發(fā)展平臺(tái)，其人才儲(chǔ)備已進(jìn)入嚴(yán)重供給不足的困境。加之大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)影響，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在投入相同薪資的條件下也無(wú)法吸引和留住高質(zhì)量衛(wèi)生人才。缺少醫(yī)療人才基層醫(yī)院便無(wú)法滿(mǎn)足當(dāng)?shù)匕傩盏幕拘l(wèi)生保障，百姓不得不花費(fèi)高昂的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本選擇在大醫(yī)院就醫(yī)。這些都是新時(shí)期醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中不容忽視的問(wèn)題。

表1 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生學(xué)歷及職稱(chēng)分布占比（%）

2 松散型與緊密型醫(yī)聯(lián)體

現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體建設(shè)大部分為松散型模式，主要以政府行政政策推動(dòng)為主。醫(yī)聯(lián)體各單位因行政級(jí)別不同，擁有各自獨(dú)立的法人，在財(cái)務(wù)、人力和行政管理等方面聯(lián)系不緊密。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶通常停留在專(zhuān)家義診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、手術(shù)帶教層面。各成員單位獨(dú)立運(yùn)行，僅在醫(yī)療技術(shù)上進(jìn)行幫扶合作，未能形成以資產(chǎn)為紐帶的真正“聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)聯(lián)體，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分工不明確、整體運(yùn)行效率較低[5-6]。松散型醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，不受其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策影響擁有充分的自主權(quán)，管理模式可根據(jù)醫(yī)院自身情況靈活機(jī)動(dòng)。

相對(duì)于松散型醫(yī)聯(lián)體模式，緊密型醫(yī)聯(lián)體大部分以組建醫(yī)療集團(tuán)的形式將人、財(cái)、物統(tǒng)一管理調(diào)配，使各機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益一體化[7]。此模式下各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間矛盾減少，有利于高效管理和使用醫(yī)療資源及衛(wèi)生人力資源。統(tǒng)一的人、財(cái)、物管理不僅降低運(yùn)營(yíng)成本，在提升基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)同品質(zhì)醫(yī)療。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高讓患者就醫(yī)有更多的選擇，減少對(duì)三級(jí)醫(yī)院的過(guò)度依賴(lài)，從而實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)患者分層次有序、有效就醫(yī)，解決百姓“看病難、看病貴”等問(wèn)題。該模式更有利于推進(jìn)分級(jí)診療改革。

3 醫(yī)聯(lián)體人力資源共性問(wèn)題

3.1 醫(yī)聯(lián)體人力資源利益分配不明確

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)離不開(kāi)經(jīng)費(fèi)，如利益分配不合理，將導(dǎo)致矛盾重重。目前，醫(yī)聯(lián)體大多是義務(wù)幫扶，但三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中投入了大量的人力、物力和財(cái)力，人員的管理和培訓(xùn)、下派人員成本對(duì)于三級(jí)醫(yī)院都是一筆不小的費(fèi)用，且下派人員在下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏績(jī)效考核機(jī)制，會(huì)使下派效果及質(zhì)量無(wú)法保障。如果這些投入的工作量沒(méi)有與統(tǒng)一的績(jī)效體系掛鉤，員工的績(jī)效考核很難量化，長(zhǎng)此以往牽頭醫(yī)院缺乏積極性導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體發(fā)展受阻。

3.2 醫(yī)聯(lián)體人力資源下沉不順暢

大部分醫(yī)聯(lián)體中各成員單位之間未能將人、財(cái)、物統(tǒng)一管理調(diào)配，導(dǎo)致利益等矛盾突出。在企業(yè)中機(jī)會(huì)成本是指從事某項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)而放棄另一項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的機(jī)會(huì)。另一項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)應(yīng)取得的收益或另一種收入即為正在從事的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的機(jī)會(huì)成本[8]。在醫(yī)聯(lián)體管理中，可理解為三級(jí)醫(yī)院下派人力資源到基層醫(yī)院，這些資源便無(wú)法在三級(jí)醫(yī)院工作，在某種程度上使三級(jí)醫(yī)院機(jī)會(huì)成本增加，對(duì)核心醫(yī)務(wù)人員的收入及科研、教學(xué)等方面有一定影響，管理不當(dāng)便會(huì)造成人力資源的浪費(fèi)。下派人員大多數(shù)通過(guò)行政力量強(qiáng)勢(shì)選拔或僅為了完成醫(yī)院規(guī)定的晉升任務(wù)，醫(yī)務(wù)人員處在被動(dòng)局面對(duì)醫(yī)聯(lián)體開(kāi)展缺乏積極性。

3.3 信息平臺(tái)不成熟、系統(tǒng)不統(tǒng)一

醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)人力資源的整合工作繁瑣且復(fù)雜，需要現(xiàn)代化信息技術(shù)的支撐來(lái)實(shí)現(xiàn)各種信息和醫(yī)療資源及時(shí)有效共享。但當(dāng)前的信息系統(tǒng)并不完善，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)也不統(tǒng)一，醫(yī)療信息及患者信息無(wú)法互連互通，對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療極其不利，信息系統(tǒng)如果無(wú)法連通將阻礙醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮其作用。

4 醫(yī)聯(lián)體人力資源建設(shè)思考

4.1 統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核體系

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要建設(shè)績(jī)效考核體系，以促進(jìn)各醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的積極性。2018年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案（試行）的通知》，提出要建立政府部門(mén)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)聯(lián)體各成員單位之間的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)聯(lián)體各單位內(nèi)科室的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)聯(lián)體單位員工的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)聯(lián)體各成員單位之間要實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)化。首先需要將醫(yī)聯(lián)體工作類(lèi)目及收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行梳理，并把投入的工作量進(jìn)行價(jià)值核算，制定績(jī)效考核指標(biāo)體系。其次醫(yī)聯(lián)體成員之間應(yīng)按定位和分工的不同制定多維多向考核指標(biāo)體系，在保證同等醫(yī)療質(zhì)量水平的前提下，明確指標(biāo)的衡量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)落實(shí)完成內(nèi)部核算。

4.2 提高醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員積極性

要想打破醫(yī)聯(lián)體人力資源雙向不流通的困局，需要將醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間硬件和軟件等多方面的差距減少。政府應(yīng)根據(jù)基層不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況有計(jì)劃地加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件的建設(shè)，改善患者就醫(yī)環(huán)境。吸引住患者才能留住人才，才能開(kāi)展技術(shù)，醫(yī)院才能持續(xù)發(fā)展。同時(shí)上級(jí)醫(yī)院要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸入先進(jìn)的管理理念使其改善陳舊的思維模式，且合理設(shè)計(jì)并放寬激勵(lì)政策，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，助力醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心人才雙向流動(dòng)，使核心醫(yī)院將先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)下沉，穩(wěn)步提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不能只依靠核心醫(yī)院的幫扶，更需要學(xué)習(xí)核心醫(yī)院的人力資源管理模式并制定長(zhǎng)期人才培養(yǎng)規(guī)劃，為醫(yī)生提供長(zhǎng)期發(fā)展平臺(tái)，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變輸血為造血才能留住人才并將患者留在地方做當(dāng)?shù)鼗颊咝刨?lài)的醫(yī)院。

4.3 建設(shè)信息平臺(tái)和系統(tǒng)改善人力資源短缺

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)信息系統(tǒng)軟硬件設(shè)施進(jìn)行合理設(shè)計(jì)和升級(jí)，完善人力資源信息化建設(shè)。利用5G技術(shù)的實(shí)時(shí)性、高效性以及穩(wěn)定性實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)遠(yuǎn)程傳播及時(shí)共享，打破時(shí)間和空間的限制，改善人力資源不足及配置不合理的困境。建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者信息資源的互聯(lián)互通，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)化驗(yàn)互通；信息化促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，建立遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電圖系統(tǒng)等來(lái)探索“基層檢查、上級(jí)診斷”的有效模式，讓患者減少時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本。同時(shí)通過(guò)遠(yuǎn)程技術(shù)培訓(xùn)提高下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，幫助改善醫(yī)療資源欠缺的問(wèn)題。

4.4 注重全科醫(yī)生培養(yǎng)

在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，患者就醫(yī)第一步是面對(duì)全科醫(yī)生的診斷，再由全科醫(yī)生判斷是留在基層醫(yī)院還是轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院。全科醫(yī)生的培養(yǎng)對(duì)緩解基層醫(yī)療人力資源短缺和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有著舉足輕重的作用。目前有的地方已加大對(duì)全科醫(yī)生的教育培養(yǎng)，但合格的全科醫(yī)生人數(shù)仍供不應(yīng)求。國(guó)家提出到2030年要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)，但截至2016年年底，我國(guó)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生僅達(dá)20.9萬(wàn)人，全科醫(yī)生有近50萬(wàn)人的短缺[9]。解決全科醫(yī)生的缺口不僅需要完善教育培訓(xùn)來(lái)提升全科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力，還需要完善制度來(lái)提高全科醫(yī)生的吸引力。通過(guò)建設(shè)全科醫(yī)師師資隊(duì)伍，加大全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)力度，聯(lián)合綜合醫(yī)院科教研合作，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等方法，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。同時(shí)解決職業(yè)前景，績(jī)效薪酬，提高職業(yè)榮譽(yù)感來(lái)吸引更多的優(yōu)秀人才加入。讓全科醫(yī)生和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)早日實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療目標(biāo)，最終造福百姓。