我國醫保“點數法”的實踐及思考

林沅锜，許 軍，錢力賢，向 前，儲雪琴，蔣麗潔

(1.南方醫科大學南方醫院衛生經濟管理科，廣東 廣州 510515；2.華南師范大學公共管理學院，廣東 廣州 510631)

“點數法支付” 名稱的早期來源于日本，后期在衛生部門的大力推動下，“點數法”開始廣泛推行于英國、德國等國家的醫保支付方式改革，并逐漸走向國際化[1-3]。醫保“點數法”又稱總額控制下的按病種分值付費，它將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費[4]。國外研究顯示，一方面，“點數法”使醫療保險市場競爭性增強，醫保支付準確性增強；另一方面，它使醫療服務市場中不同地區醫師的收入得以平衡，進一步提高分配的公平性并避免醫師的風險選擇。

2017年6月，國辦印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，意味著以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革將成為是整個醫改的重要工作內容之一[4]。由于按單病種付費、DRGs(Diagnosis Related Groups)付費、項目收費或按人頭付費均無法操控醫保基金，而醫保“點數法”可以適應患者需求提升的現實，也可以保證醫保基金風險可控，因此，醫保支付“點數法”的推行成為了我國醫保支付方式改革的新亮點。前期國外醫保“點數法”的實施為我國醫保支付改革提供了良好的經驗，我國醫保“點數法”在國外實踐經驗的基礎上，形成了具有有中國特色的醫保基金預算管理體系和醫療服務相對價值體系。本文通過分析我國醫保“點數法”的實施情況，總結目前我國醫保“點數法”的實踐成果和問題，并提出對我國醫保“點數法”實施的改進建議，進一步推進我國醫保支付方式改革提供參考。

1 我國醫保“點數法”

2017年，國務院辦公廳出臺《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，預示著以DRGs為基礎的按病種付費方式，以及與點數法相結合的區域性醫保基金總額控制應是未來我國醫保支付方式改革的發展方向。《意見》出臺后，有資源條件的地區開始積極探索點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合的支付方式，如金華市、東營市和淮安市等。基于總額預算控制下，點數法主要有3種模式：醫保人次點數法、病種點數法和區域醫保人次點數法。醫保人次點數法比較粗放，且各家醫療機構需增加患者服務數量才能保證預算切分不吃虧；病種點數法比較細化，但測算較為麻煩，成本高；區域醫保人次點數法按照醫保區域人次測算，與醫保人次點數法基本相同。3種模式都存在一定缺陷，使用哪種模式來進行醫保支付方式改革目前還未有一致定論。面對醫保支付改革引領，各個地區開始了探索與實踐。

1.1 臺灣地區醫保“點數法”

中國臺灣地區較早引入醫保支付的點數法，發展得較為成熟。臺灣地區“點數法”基于DRGs的規范化，醫保將根據不同疾病組歷史費用比例確定，進而換算出每個疾病組的點數，并以疾病組點數來分配區域內的醫保基金。

1.2 金華市醫保“病組點數法”

金華市醫保支付改革的核心稱為“病組點數法”。病組就是疾病分組，金華市確定疾病分組呈逐年累加趨勢。病組點數是根據某一疾病的平均花費確定該病在所有疾病中的相對權重[5，6]，每收治一個病人即獲得相應的點數，一年中的點數之和對應的是醫療機構的年服務總量，醫保局根據醫院年服務總量及每點的基金價值(每點基金價值=總預算/總點數)來支付醫保基金。

1.3 東營市醫保“病種分值點數法”

山東省東營市確定等級系數，按照不同級別醫療機構的醫保基金平均支出比例關系，如一級、二級、三級醫療機構的等級系數分別定為0.3、0.6和1.0。東營市用于按病種分值結算的總額預算確定辦法=年度基本醫療保險基金總收入-風險基金-普通門診支出-門診慢性病支出-異地聯網結算支出-星報銷支出-大病保險支出-病種分值結算外的住院支出[7]。

1.4 淮安市醫保“病種點數法”

淮安市病種點數法，通過了解不同醫療機構對等級系數確定的看法來確定等級系數，即以主觀認定的方式確定系數水平。目前各級醫療機構的折算系數分別為：一級醫療機構0.6，二級醫療機構0.85，三級醫療機構1.0。淮安市用于按病種分值結算的總額預算確定辦法=當年醫保基金總量-個人賬戶劃撥等項目-綜合調節金-門診特定項目-駐外轉外人員醫療費用[7]。

1.5 中山市、清遠市醫保“病種分值點數法”

廣東中山市、清遠市作出規定，先將病種分值作為基金付費的權重參數，根據確定的常見病種實際住院次均費用的綜合除以常見病種的病種數后，確定病種的固定參數；其次，再根據常見病種近3年病例的住院費用計算出病種的“初始病種分值”，征求醫療機構意見后組織醫療機構專家進行評議，給定病種分值，然后確定各醫療機構系數。每月將上月基金應付總額的90%預付給醫療機構，年度結算按付費總額和病種分數計算，病種分數等于病種分值乘以醫院系數。

1.6 銀川市醫保“病種分值點數法”

銀川市醫保中心自2015年起開始實行按病種分值付費的方式與定點醫療機構結算，取得良好成效。銀川市按病種權重分類，賦予各病種一定的分值，并按類別確定不同級別醫院的等級系數，再考慮與考核系數的動態平衡，實現最終的結算支付。銀川市的測算方法使醫保費用結算常態化、公式化，能通過分值和考核系數等指標引導正確就醫和資源合理分配。

目前，遼寧、安徽、浙江、陜西等省也相繼出臺了關于醫保支付的新文件，將“點數法”作為此次醫保支付改革中的新焦點。“點數法”的實施在一定程度上促進了分級診療制度的實施，但它也存在一些潛在的問題。

2 我國醫保“點數法”的實踐成果和問題

區域實行醫保“點數法”通過點值的調整，促進了醫院之間的競爭，確保了醫保基金風險可控，取得了一定成就，但同時存在一些問題。

2.1 我國醫保“點數法”的實踐成果

2.1.1 醫保基金預算分配相對公平

以往醫保基金按照傳統的預算分配模式，有失公平且容易引發異議和腐敗產生。隨著醫保支付方式改革的全面推行，“點數法”依據醫療機構等級系數來確定病種在不同級別醫療機構結算時的點數值，一定程度上解決了原來醫保基金分配不合理的窘境，促使醫保基金預算分配的相對公平性。

2.1.2 醫保資金使用效率大大提升

醫保“點數法”模糊了醫療機構收入與病種費用之間的關系，按病種分值來計算每家醫療機構最終獲得的醫保基金支付額度，將統籌區域內所有醫療機構的利益連在一起，使醫療機構最終獲利情況與其它醫療機構的診療行為是否規范密切相關，彼此之間相互監督和約束力加強。引入內部控制機制，使醫院之間存在競爭與合作關系，醫保資金使用效率會大大提升。

2.1.3 點數變動調整使基金風險可控

點值是根據各醫療機構所提供服務的總點數，基于地區醫保基金支出預算指標，綜合測算得出每個點的實際價值，然后各家醫院結合服務量乘以點值就是最終的醫保收入。“點數法”點值變動調整會按照區域全部的醫療項目、病種、床日等，進行點數設計，總點數與醫保基金相對應[8]。醫院受限于醫保局的基金控制，對于制約過度醫療有重要作用。

2.1.4 配套績效考核措施不斷完善

“點數法”的應用不僅是簡單地按照點值去確定醫保基金，還有藥占比、耗材比、均次費用、滿意度、人頭人次比、平均住院日、CMI、自費率等績效考核措施作為調味劑。“點數法”醫保支付制度刺激粗放式規模增長的收支結余和項目提成模式，倒逼醫院轉向“內涵質量效益型成本管控”為主的新績效模式來適應“點數法”醫保支付制度改革，順應醫療改革新時代[9]。

2.1.5 倒逼醫院加強成本管控

“點數法”是從按照項目后付費向預付制付費的轉軌。同樣的點數和點值，醫院成本過高，醫院就可能虧本，即醫保基金是按病種的平均醫療成本支付費用的，過度醫療服務所產生的不合理費用則要由醫療機構來承擔。因此，醫保“點數法”倒逼醫院必須加強成本管控來保證醫院的“不虧損”。

2.2 我國醫保“點數法”存在的問題

2.2.1 等級系數難以確定

醫保“點數法”為糾正病種分值按地區醫院平均分值界定各醫院分值的偏差，試點地區引入了醫療機構等級系數，同一病種的平均分乘以等級系數之積為該病種在不同級別醫療機構結算時的分值。通常來說，醫療機構級別越高，等級系數越大[10]。但等級系數設定的公平合理是至今仍未解決的難題。關于等級系數的確定，實踐中主要使用的方法有3種，每種方法都存在一定的缺陷：專家評定法受主觀人為因素干擾，不能準確反映客觀情況；平均數據對比法對數據質量要求高，計算量大；征求意見法以主觀認定的方式確定系數水平，有失偏頗。因此，設計一套能夠將各種醫療機構相關影響因子統一納入的數學模型來確定等級系數迫在眉睫。

2.2.2 醫保機構監管力度弱

“點數法”下，醫療機構診療的病種數量越多，意味著病種難度系數越高，即總分值就越高，最終能夠獲得的醫保基金支付份額也越多。一方面，由于診療行為很復雜，明確界定某種診療行為是否合理存在難度，再加上監管技術和力量不足、市場競爭的壓力、醫療機構制造醫療需求的能力，很容易誘發醫療機構人為地虛增分值。另一方面，點數法對醫保機構的管理能力提出很高的要求。特別是審核能力，監管機構需及時準確地核查出違規的診療行為，避免出現大量醫療機構弄虛作假的現象。但目前醫保機構的審核能力有待加強，仍存在著人力不足、成本高的問題[11]。

2.2.3 存在醫療服務質量下降風險

醫保“點數法”的實施有可能誘使醫療機構醫療服務質量降低。一方面，目前疾病分組比較粗糙，病種分值的確定還不能密切地與診療手段相匹配；另一方面，對于同一種疾病，診療手段的不同會導致住院費用出現較大差異。選擇先進的診療技術有利于患者治療和康復，但醫療機構將承擔高額成本；按第一診斷來確定疾病分值，醫生和患者對醫療技術手段的選擇將會受限。由于技術和服務的價值得不到體現，醫療機構有可能傾向于降低醫療技術難度、控制醫療費用。因此，醫療機構將喪失追求技術進步和醫療服務質量的動力，出現醫療技術的選擇性退步和醫療服務質量下降。由此將會導致醫患矛盾加劇，患者傾向于異地就醫，醫療保險基金支出費用高、愈發不可控，醫保付費制度改革將更加難以推行[12，13]。

3 進一步完善我國醫保“點數法”的建議

我國醫保“點數法”的實踐表明：醫保”點數法”可提升醫保資金使用效率、有效控制醫療費用、引導醫療機構加強成本管控和完善績效管理措施等行為。目前，在我國醫保“點數法”實踐過程中出現的問題可以通過進一步精細化管理來解決。在國家推動醫保支付方式改革的指導下，應汲取國際上醫保“點數法”的成功經驗，進而完善我國醫保“點數法”的政策設計。

3.1 設計一套能夠準確計算等級系數的數學模型

目前實踐中等級系數的確定方法都存在不同程度不同方面的缺陷，等級系數缺乏公平和合理引發眾多醫療機構管理者的不滿。目前來說，設計一套能夠將各種相關疾病影響因子統一納入的數學模型，使等級系數盡可能準確地反映各級醫療機構診療質量、技術、成本等信息，是比較科學和合理的。此外，還應適應分級診療的政策目標，調節點數值的設定。如對于常見病和多發病，在三級醫療機構、二級醫療機構和一級醫療機構設定相同的點值，以鼓勵常見病和多發病在基層醫療機構的診治；對于疑難重癥，應設定較高的點值，使得三級醫院能夠聚焦于高難度系數的疾病的診療。等級系數設定合理，能夠準確反映客觀情況，將推動醫保“點數法”順利推行，對醫保支付制度改革具有重要意義。

3.2 加強醫療總費用監控

對醫療總費用監控需要層層落實監控責任，注重環節管理，主要包括以下幾點：一是對輔助性、營養性等高價藥品不合理使用情況和典型單病種費用實施重點監控，遏制醫療費用不合理增長勢頭。二是大力改善醫療服務，重點做好預約診療、日間手術、結算服務、優質護理等工作。三是在醫護薪酬上，逐步提高醫務人員收入待遇和醫療機構人員經費支出占業務支出的比例。院長的績效工資可由政府辦醫機構確定。四是采取多種形式推進醫藥分開，組織醫療機構開展處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息共享試點，不允許醫院限制處方外流，患者可自主選擇購藥方式。此外，將醫療機構患者的自付比例作為考核醫療機構和支付醫保費用的指標，也可達到加強醫療總費用監控的成效。

3.3 加強醫療質量監管

我國醫保“點數法”采用的是浮動點值法，但無論點數價格以何種方式確定，醫療機構醫保支付總額與提供的醫療服務數量有直接關聯，因此可能會出現真實診斷與分值不匹配的現象。醫生可能會采用低成本且落后的治療手段，而拒絕某些必要醫療服務的提供，也可能傾向于增加患者自付費用，從而加重患者負擔。因此，要加強對于醫療服務的監管，可以對醫師的醫療診斷進行定期抽檢并進行同行評議。對費用異常的病種，醫療機構也應申請專家評議并討論處理方案；對違規的醫務人員，采取一定的懲戒措施來避免類似不良事件以及醫療事故的發生。此外，醫保的監督管理機制除醫保常態的稽核制度之外，應當還有考核指標體系、質量保證金機制、病種分值對照誠信機制、智能審核和監控系統和醫療機構服務行為互審機制等，以保證醫療服務質量。

4 結語

當前，我國基本醫療保險體系雖然已經基本實現全民覆蓋，但也面臨著醫療費用不合理增長的問題。與此同時，醫保支付方式制度改革正在推行并不斷深化，以期達到能保障患者的醫療待遇，又能維持醫療保險制度可持續發展的目標。我國多個試點地區開展了醫保“點數法”的實踐，取得一定成效但同時也存在一定缺陷。今后醫保部門應精確等級系數的確定、加強醫療總費用控制和加強醫療質量監管，使醫保“點數法”順利推行，加快醫保支付方式改革的發展進程。