以健康為中心的我國公立醫院激勵機制探討

王曼維，李 悅，高學成

(1.北京積水潭醫院，北京 100035；2.國家衛健委醫療管理服務指導中心，北京 100810)

《“健康中國2030”規劃綱要》提出，要以人民健康為中心，構建整合型(Integrated)醫療衛生服務體系。公立醫院作為我國衛生服務體系的最關鍵一環，其行為準則和價值取向將直接關系到“健康中國”建設的成功與否。上世紀70年代推進結構性改革后，原有的國有醫療服務體系已不再能保障國民避免健康風險，也無法保證為醫療衛生服務提供充足的資金，所以公立醫院逐步獲得財務管理的決策權并開始自主經營。兩項初衷良好的政策，卻出現了不良的后果。一是為調動醫生提供診療服務的積極性，公立醫院通過各種手段將醫生的收入與其創收掛鉤；二是政府為了保證基礎藥物和基本醫療服務的可及性，強制性定低了這些服務和藥物的價格，而較貴的治療項目和藥物的定價則有很高的利潤率。一份大樣本住院病例調查發現，其中一組慢病患者中約20%是不需要住院治療的[1]。可以說，由于扭曲的價格體系和不當的激勵機制，我國公立醫院已經逐步背離了“以健康為中心”的初衷。為此，有必要對公立醫院激勵機制的變革進行探討，引導公立醫院逐步回歸公益性，為健康中國建設貢獻力量。

1 公立醫院激勵機制變革的緊迫性

1.1 宏觀衛生服務費用壓力日趨嚴峻

我國1994年的衛生總支出是2200億元，2014年達到了3.17萬億元，增長了14倍[2]。世界銀行的預測表明[3]，如果我國保持現有的公立醫院激勵機制不變，我國的衛生費用2015-2020年的年增長率將達到9.4%，而同期的GDP年均增長預計為6.5%。2030-2035年，預計GDP的年增長率將進一步放緩，但衛生費用年增長率仍將高達7.5%。衛生支出占GDP的比重將從2014年的5.55%上升至2035年的9%以上。繼續現有模式，超過60%以上的增長都將來自于住院服務，住院費用將增加7.915萬億元。一方面我國健康水平亟需提高，另一方面衛生投入卻不能保持高速增長，這一矛盾對我國公立醫院激勵機制提出了嚴峻的變革要求。

1.2 醫院規模持續擴張，占據的衛生支出持續增加

在不當的激勵機制刺激下，我國1980-2000年醫院床位數翻了一番(從119萬張增至217萬張)，隨后的短短13年里又翻了一番(2013年達到458萬張)[4]。雖然我國醫院規模起初基數較低，但醫院規模的擴張卻與國際趨勢相悖。在過去10多年里，除韓國外，多數經合組織國家大幅減少了醫院床位數，有的國家降幅高達30%，但我國目前千人床位數已高于加拿大、英國、美國和西班牙[5]。我國的住院率從2003年的4.7%迅速上升至2013年的14.1%，年均增長11.5%[6]。2013年，我國二級、三級醫院的住院量是2003年的三倍[7]。目前，醫院占我國衛生總支出的54%，而經合組織的均值為38%[5]。如不對現有公立醫院激勵機制進行變革，醫院所消耗的衛生費用占比會越來越大。

1.3 公立醫院健康產出的效率低下

我國衛生總支出占GDP的比重在2010-2015年的增長率高于同期經合組織國家和其他金磚國家。2015年我國人均期望壽命為76.2歲，只比2010年提高了1.5歲，僅略高于同期全球的平均增幅(1.3歲)[8]。表明我國衛生費用激增的同時健康收益增長卻不明顯，也即巨大的投入沒有換來健康水平的大幅提高。究其原因，在于我國公立醫院由于激勵機制的不當導致效率較為低下。效率低下源于公立醫院激勵機制的一些具體特點，比如按項目付費的支付方式，缺少有效的轉診制度和分層共付制度，不當的價格體系對藥品和高科技手段較為有利而對醫療服務定價太低；衛生人力和其他資源集中在城市地區，醫務人員的薪酬水平與基于服務量和創收的獎金掛鉤。一些保險基金已出現赤字，無力承擔報銷費用，如三明市在推行公立醫院改革前醫院費用年均增長接近50%[9]。

1.4 衛生服務質量難以得到提高

由于不當的激勵機制，公立醫院沒有足夠的條件或動力持續提高衛生服務質量。在不同層級的醫院，其原因在于：在三級醫院，由于不當激勵機制的刺激，醫院規模不斷擴大、醫生接診量持續增加，隨即出現大處方、過度治療、醫生護士態度不好、不認真、問診時間短等現象，以及抗生素和靜脈注射濫用等問題；在基層醫院，由于三級醫院的虹吸效應，基層醫院就診人數不斷下降，醫務人員缺乏足夠臨床實踐鍛煉的機會，導致其診斷、治療常見病的能力不足。另有研究表明[10]，基層缺少稱職的醫生、服務質量整體不高，造成不必要的住院增長趨勢。

2 公立醫院激勵機制變革面臨的關鍵挑戰

我國從2009年開始大范圍醫改，未對30年來所保留的不合理供方激勵機制進行觸及，即使有所涉及也沒有進行根本性的改革。衛生系統內在的激勵機制支配了供方行為并影響了購買的醫藥衛生產品和衛生服務的性質和范圍。雖然國務院在2009年、人力資源和社會保障部在2012年的改革指導方針一再強調戰略購買衛生服務和激勵衛生服務機構改變行為的重要性，但在整個衛生系統層面上，這些負面激勵機制帶來的根本問題仍未得到解決。

2.1 扭曲的供方激勵機制

2.1.1 對公立醫院的直接財政補助較少

我國公立醫院的籌資來源主要有3個：財政直接補助、醫療保險付費和包括藥品加成收入的服務收費。我國政府對3個社會保險中的2個(新農合和居民醫保)保險的繳費給與了大量補助，總體上個人自付的部分已經顯著下降，但是相對于經合組織國家和許多中等收入國家來說，醫療服務個人付費的比例仍較高，這可能會影響到居民整體支付能力和滿意度。《2017年我國衛生統計年鑒》顯示，2016年財政補助僅占我國醫院總收入的14.6%，較少的財政直接補助使得公立醫院更加傾向于增加衛生服務量，以獲取醫療保險支付和通過服務項目收費。

2.1.2 按項目收費機制仍然普遍存在

鑒于缺乏對醫院支出總額強有力的預算約束和對高科技和高價治療的價格管控，還有占主導地位的按項目收費機制(鼓勵提供更多的服務和更昂貴的治療)，醫院從保險和病人身上尋求收入最大化導致了醫院的過度醫療，并不斷擴展價格高昂的治療服務[11]。這些治療或許是醫院收入的重要來源，但對患者健康狀況改善貢獻甚微。在這種情況下，醫院通過為醫生設置其績效工資與醫院收入掛鉤的獎勵制度，通過醫生來創收。最終的結果是公立醫院不再把追求公益性作為第一行為準則，轉而過渡追求利潤。衛生領域的資源被醫院再分配到能夠產生利潤的地方，而不是以患者的健康為中心提供服務。

2.1.3 不合理的服務收費定價政策

被服務購買方廣泛使用的服務收費定價政策對有些服務如健康促進、預防保健和掛號費用的定價低于成本，而有些服務譬如昂貴的診斷檢查的定價則高于成本，促使公立醫院過度提供利潤高的衛生服務，偏離了其保護公眾利益的首要目標。要保障公眾利益，醫院應該節約使用公共資源，努力使用最少的資源來改善患者健康。然而，在當前的收費政策下，醫療機構提供預防保健和健康促進服務的利潤率最低，這些服務往往被忽略，即使是簡單的健康問題，醫生更愿意多開抗生素和靜脈注射。在2009年新醫改之前，我國75%的普通感冒患者和79%的醫院患者都被開了抗生素，這一比例超過國際平均水平的2倍，并導致醫療支出上漲[12]。

2.2 資本密集型投資的負向激勵

為了保證持續獲得提供檢查和治療服務獲得的利潤，醫院需要大量投資高新技術和醫療設備，必須在這些投入賺錢之前，獲得大量患者來分擔固定成本。公立醫院作為衛生領域的權威中心以及政府的象征，都具有進行資本密集型投資的強烈動機。再加上追求利潤的驅動，處于資本投資優勢地位的級別高的醫院持續擴張，吸取越來越多的物質、資金和人力資源，下級醫院無法在技術水平上與上級醫院進行競爭。最終導致資源充裕的三級醫院與資源貧乏的下級醫院角逐，對下級醫院提供高質量的醫療服務的能力形成負面影響，并促使醫生謀取收入前景更光明的三級醫院的職位?；颊吒敢馊ジ呒墑e醫院就診，導致上級醫院人滿為患而基層醫療機構資源閑置的低效局面。在這種情況下，在我國，大醫院(三級醫院)占全部醫療衛生支出的份額，1990年是56%，2012年上升至63%，與此同時，鄉鎮醫院的份額從11%下降至6%，而門診的份額從21%降至9%[13]。

2.3 對需方的負向激勵

雖然不同級別的機構患者自付比有所差別，同樣的治療基層醫療機構的報銷比例高于上級醫療機構(如對同樣的手術二級醫院的報銷比例高于三級醫院)，但由于上下級醫療機構服務質量的差別，報銷比例的區別不足以抑制患者越過基層醫療機構直接去三級醫院就診，因為三級醫院的服務質量高于基層機構。最后，鑒于級別高的醫療機構往往能吸引更多的?？漆t生且配備了更多的高科技設備，即使是非常普通的治療，患者也非常愿意去級別高的醫療機構。這種選擇的結果是大醫院人滿為患，患者等候時間長，提供服務的邊際成本更高，醫生為每名患者提供服務的時間越來越短，更多地使用高科技診斷工具，因此產生了效率低下和費用的增長。

3 公立醫院激勵機制的變革建議

政策制定者、行政管理者和學界一直在艱難地尋找公立醫院激勵機制變革的解決方案。本文結合國際上的成功經驗和國內各地近年開展的試點成果，提出我國公立醫院激勵機制變革的幾點建議。

3.1 全面推行預付制(PPS)

我國的服務提供者(醫院)，其收入主要來自3個來源：一是病人自付，該部分按服務項目收費；二是醫保支付，該部分逐步轉向預付制；三是政府直接財政補助，該部分與提供公共服務產品和投入要素掛鉤。建議將前兩個來源都統一在同一個預付制方式下付費，可以大大增加預付制正向的激勵作用。可采取以下措施將預付制推向全國：①對已有的預付制試點進行系統評估，并將成功經驗復制推廣到各省市；②病人自付部分也要一并實行預付制；③允許供方保留任何施行預付制后的節余；④建立可以同步評估現行的及新的支付方式改革的監測評價機制。值得注意的是，從按服務項目付費轉換到預付制或者其他綜合支付制度，正可以解決醫療服務的不合理定價和不恰當的經濟激勵等問題。因為，支付制度的改變可以使經濟激勵從靠單項服務獲利轉變為更加高效地利用資源為病人提供服務。短期來講，我國可以考慮調整沒有反應醫務人員勞務價值的不合理定價機制，但這也不能從根本上消除過度提供服務的動機。同時，我國在制定醫保對供方的付費費率時，需要考慮到政府對供方直接提供的補貼對費率的影響。

3.2 在服務網絡中規劃統一的支付激勵機制

同一醫療服務網絡內部(如一個省之內)及不同網絡之間實現支付制度橫向和縱向的一致性，可以增強支付制度對期望的服務行為改變的激勵作用。美國2009年在馬薩諸塞州實施新型服務質量合同已經及馬里蘭州2011年實施的服務優先以患者為本的醫療之家項目(Care First’s Patient-Centered Medical Home)都成功地在醫療機構服務網絡中實施了改進質量，減少浪費和不必要服務的供方支付方式[14]。如果能夠確保在整個醫療服務生產提供過程中，這些制度從基層到三甲醫院都得到始終如一的貫徹，而且所有服務提供方，包括醫院、醫生、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和村衛生室都應用類似的激勵機制，供方支付機制才可以實現最佳效果。調整激勵機制可以采取不同的的做法，其中一些做法我國已開展試點。實現這一目標要采取的主要行動包括：①分析各省內不同醫療保險制度采用的激勵機制，發現一致點與不同點；②根據分析結果，確定應采取的縱向與橫向整合的戰略；③在中央和省一級指定一個部門負責改革的實施并開展同步評估。

3.3 改革衛生服務項目定價策略

對于醫保覆蓋的服務，每項服務支付標準的設定，應該依據最適合提供這項服務的那個層級的醫療機構提供此項服務的成本來設定。換而言之，如果認為某項服務最好由區一級醫院提供，且區級醫院有能力提供，那么對區級醫院按病種付費的支付標準就應該是醫保對所有醫院此項服務的支付標準。如果某種服務只有三甲醫院有能力提供，那么預先設定基于病例組合調整后的每病例支付標準，然后在雙方認可的總額預算上限之下據此進行支付。對于醫保報銷范圍之外的服務，收費標準應該加以調整，使之更貼近服務成本。實現此改革目標所須采取的主要措施包括：①確定各級醫療機構(社區、鄉鎮、及城市里的二級和三級醫院)適宜提供的服務的清單；②重新評估各級醫療機構的報銷補償政策，如果病人到三級醫院接受可以在基層開展的很基本的服務，就應設定高得多的起付線和自付比；③強化各級醫療機構開展本級所應提供的服務的能力；④制定宣傳策略，告知患者新的報銷補償政策。

3.4 增強醫保管理機構的戰略購買力

整合不同的醫療保險制度可以提高保險待遇的公平性，并打造一個強大的能夠控制服務供方行為的服務購買方。2018年3月，國家醫療保障局組建成立，但其醫保管理和戰略購買力暫時還未得到整合和強化。部分地區已開展的試點經驗值得參考。如有我國的幾個省，地市已成功合并兩個或以上的基本醫療保險制度，最為顯著的是城鎮居民基本醫療保險和新農合的成功合并。以重慶九龍坡為例[15]，建立了一個機構統一管理城鎮職工(UEBMI)和城鄉居民基本醫療保險(URRBMI)，不同保險制度的待遇水平更加趨同，且使用同樣的醫療機構監測系統。依據總額預算對住院患者服務費用進行報銷，占醫?；鹂傊С龅?0%。門診采取按病種付費和按項目付費，分別占醫?；鹂傊С龅?0%和20%，每醫療機構的總額預算按月進行結算和支付。這些案例體現了不同醫保制度在管理實施上實現的實際融合，保險部門可以依據上年度所確定的績效指標開展績效評估，并在次年的第一個季度進行年度總結算。此外，強化保險基金的管理能力有助于幫助他們成為衛生服務的戰略購買者，以增強衛生服務議價能力，促使包括公立醫院在內的衛生服務提供者將其行為方式轉變為“以健康為中心”。