農民工醫療保險制度存在的問題與對策①

黃貞茹

(南京林業大學社會科學學院 江蘇南京 210000)

目前，農民工是重要的勞動力來源，解決好就醫問題是充分發揮人力資源的前提。經過20多年的探索和發展，雖然已經形成了較為完整的醫保框架，但專門針對農民工的制度設計還相對滯后，整個制度的內容繁冗復雜，尚未形成統一標準，難以適應社會主義新階段的發展特點[1]。

1 農民工醫療保險制度的主要模式

1.1 采用城鎮職工醫療保險模式

城鎮職工醫保是我國最早實施的醫保制度，其費用由個人和企業共同承擔，參保的農民工可享受與城鎮居民同等水平的醫療補貼。這既可以縮小城鄉醫療差距也符合我國醫保制度的一體化發展趨勢。北京最初采取的就是此模式，該政策幫助外來務工人員解決了異地就醫的難題[2]。然而，此模式的缺點就在于個人帳戶的轉移較困難，會給流動就業的人群帶來不便。

1.2 采用新型農村合作醫療保險模式

所謂新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)是指以政府為主體、集體為補充出資，個人自愿參與的醫療保險模式。與城鎮醫保相比，新農合充分考慮到農民工的經濟條件，醫療費中的絕大部分由政府支付，擁有更低的起付線和多樣化的補貼形式，但參加新農合的農民工必須以戶為單位統一參合，不設立個人賬戶，難以做到專款專用，在資金的管理與使用上也存在諸多漏洞。

1.3 采用綜合性醫療保險模式

綜合性醫療保險與以上兩種模式不同，是針對農民工量身定制的一種多險合一的保險模式。2002年上海率先采用這一模式，將農民工的醫療保險與失業、養老、工傷、生育保險放在同一個制度框架下考慮，滿足了農民工的全方位需求，可以有效地降低管理成本、提高工作效率。但農民工的賬戶管理仍然與城鎮職工的相分離，在保障水平上存在一定差距，甚至會引發新的不公平問題[3]。

2 農民工醫療保險制度存在的問題

2.1 繳費門檻偏高補貼力度較小

由于早期關于醫療保險制度的制定上存在偏差，政府在短期內無力承擔高額的轉軌成本，只能采取提高醫保起付線和個人支付比例的方法彌補財政缺口，導致如今繳費門檻普遍偏高。另外，政府對農村地區的資金投入仍停留在早期較低水平，沒能根據社會發展情況和物價上漲情況及時作出相應調整。據人社局的統計資料顯示：1993年我國對農村醫保的投入占全國醫保資金投入總費用的34.9%、1998年為24.9%，總投入為3 776億元，而用于農村的資金僅92.5億元。雖然我國對醫保的資金投入總體呈上升趨勢，但用于農村地區的資金卻在逐年下降。

2.2 轉移接續較困難靈活性不足

在早期，大多數農民工所繳納的醫療保險不計入個人賬戶，如果想要轉移醫保關系只能在原經辦機構一次性提取再到轉入地重新辦理醫保賬戶，既費時又費力。現行的醫保政策雖然為農民工建立了個人賬戶，但在辦理轉移接續時仍要滿足許多條件：例如在上海，參保人員必須連續繳滿3個月的醫保費才能辦理報銷[4]。由此可見，在農民工醫保轉移接續問題上仍無法做到因地制宜，其靈活性還有待于加強。

2.3 管理過程不規范中間環節過多

在醫療保障體系運行過程中，不同地區的管理方法和審批標準差異較大，尚未形成統一的管理制度。由此也引發了一系列問題。第一，信息失真現象嚴重，由于中間環節過多，參保信息經過輸入編碼，層層傳遞后，其準確性大打折扣，導致農民工后期報銷核驗困難。第二，成本核算不規范。由于操作過程中的標準化程度較低，缺乏專業人士的指導監督，對成本的預估脫離實際情況。整個過程存在一定盲目性。第三，重復參保問題突出。目前我國正處于城鄉醫保并軌時期，將農民工納入城鎮醫保體系時，許多已經參加新農合的農民工未能及時退保導致重復補貼，這不但增加了國家財政負擔而且造成了資源浪費。

2.4 保障項目單一需求難以滿足

我國現行的醫療保障制度大多側重于防范大病風險，保障項目過于單一難以適應層次性需求[5]。對于年老體弱收入較低的農民工來說，他們所需要的是降低繳費門檻給予更高的醫療補助，而在經濟發達的地區，農民工的收入基本都能承擔醫療費用，他們真正需要的是專業的醫務人員和先進的醫療設備。此外，隨著社會環境的日益復雜和競爭壓力的不斷增大，農民工不僅存在身體上的疾病，患心理疾病人數也呈上升趨勢，這就更需要政府及時調整保障項目以滿足不同的治療需求。

3 解決農民工醫保制度問題的對策

3.1 完善投入機制，提高補貼力度

首先，醫院要加大對醫療設備的投入，先進的治療設備是確保農民工更好享有醫療服務的物質基礎，想要從根本上解決設備落后的問題，關鍵還是要加快科技創新，研發高質量的新型醫療設備。光有設備還不夠，還需要專業的醫務人員來操作，這就需要政府加強對醫療人才的培養，探索新型教育模式以適應日新月異的信息化時代。最重要還是加大對醫保的財政投入，可采用直接補貼與間接資助相結合的方式，提高普通門診的統籌待遇，在降低醫保起付線的同時提高給付標準。比如徐州，農民工可享受的門診補帖由原來的每人500元提高至800元。對長期住院的農民工還建立了二次補償機制，實行差異化的分類補貼。

3.2 拓寬籌資渠道建立醫保基金

想要維持醫療保障制度的持續健康發展，地方政府不能僅依靠中央財政撥款，還需拓寬籌資渠道鼓勵各種社會力量積極參與。第一，政府應積極發揮商業保險的補充作用，與政府醫保實現對接形成互利共贏的關系，這可以有效解決農村真空地帶的資金匱乏問題。第二，企業也是醫保籌資的一個重要渠道。愈來愈多的企業責任感不斷增強，主動為農民工購買醫保。還有不少企業為樹立良好的品牌形象，提升市場競爭力，與政府建立長期合作關系并提供穩定的外源性資金。第三，建立多樣化的醫保資金投資結構。投資的項目盡量分散在不同領域，并能夠及時轉化為現金以應對突發醫療事件[6]。比如可以以風險較小較為穩定的投資為主如國債，輔之以高風險高回報的項目如股票、不動產投資、抵押貸款等。這樣既可以規避風險又可以為醫保資金注入新鮮血液。

3.3 建立個人賬戶推進異地結算

政府部門應積極為農民工辦理異地就醫備案手續，簡化申報流程，規范結算系統，實現無縫對接，為農民工建立具有唯一性的個人賬戶，利用網絡形成跨省人員數據庫，方便農民工網上查詢。當農民工跨流域流動時，可采用統一標準，折算繳費年限并將農民工和企業所繳納的醫保費用一并劃入個人賬戶，免去農民工來回奔波的煩惱，真正做到一卡在手，全國通行。以徐州為例，自2010年與南京聯網結算后，3年內已完成了與省內12市之間的聯網結算。至2017年8月25日，徐州市已完成了與省內13個市的聯網，全面實現職工醫保、城鄉居民醫保及原新農合的統一結算。

3.4 提高管理水平，加大監管力度

對于管理層而言，提高透明度是改善管理狀況的基礎。基層部門要對醫保資金的使用情況進行及時匯總，利用信息技術建立起全方位立體化的網絡監管體系，與人民群眾和社會媒體形成監管合力，進一步明確醫療保險主體與客體的權利義務，通過法律形式對繳費標準、繳費年限、繳費費率作出明確規定，使管理逐步走向規范化、制度化。對于企業來說，應積極配合政府部門的監督工作，嚴格規范企業的用工行為，自覺為農民工購買醫療保險，定期向社會公布醫保的基礎管理情況，對于弄虛作假的行為嚴懲不殆。

4 結論

農民工的醫保制度問題不僅關系到他們自身的利益，也關系到區域間的協調發展。建立起覆蓋面廣、繳費率低、全國統籌、可轉移的新型醫療保險制度將成為未來的趨勢。只有不斷深化醫療保險制度改革，從全局出發，破除地方醫保壁壘的同時，結合市場經濟的特點，才能使農民工平等地享受到醫保權益。