淺析公立醫院的成本管控

張麗明

關鍵詞：公立醫院 ?成本管控 ?存在問題及成因分析 ?改進措施

在新醫改背景下，公立醫院的發展舉步維艱：醫療費用平均增長幅度控制在10%以下、取消藥品加成、取消高值耗材加成，特別是全面推行按單病種付費后，醫院收入受到了一定的控制和擠壓。人員經費、耗用的藥品費用、衛生材料費用、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫療風險基金及其他費用都處于不斷攀中。另一方面，由于缺乏擁有臨床專業知識的成本管理人才，醫院的成本會計僅限于運用成本核算軟件對醫院各科室醫療收入和成本費用的發生情況進行核算分析，為院領導提供進行合理化成本管理的依據。對成本的管控主要滿足于反映醫院內部各部門的經營情況，特別為衛生服務定價、內部價格結算、勞務成本測算和人員激勵等方面的需求提供依據，是對醫院支出的一種事后體現。而成本管控的目標則是為了實現醫院支出由事后體現向事前控制的一個轉變，以制度規范執行，能夠促使醫院潛在成本得到節約、短期成本得到控制、服務價值得到提高。

一、公立醫院目前的成本管控現狀及成因分析

隨著社會科技的不斷進步和創新發展，成本管理機制通過規范成本行為，促成降低成本水平，從而增加結余，維持著醫院的生存與發展;成本控制機制通過發現薄弱環節，挖掘出內部潛力，尋找一切可能降低成本的途徑;成本控制與成本管理機制相互融合作用，滲透于醫療業務活動的全過程，不僅保證了各環節財務管理的無縫對接，還有利于積極應對變化莫測的市場經濟挑戰。目前，我國縣級公立醫院成本管控現狀堪憂：成本管控觀念淡薄、成本管控方法落后、內部控制機制不健全、市場競爭意識薄弱……要在優勝劣汰的市場競爭機制中生存，步履艱難。成本管控的好壞已成為嚴重制約醫院可持續發展的重要因素。具體體現在以下幾個方面。

（一）成本管控觀念淡薄，缺乏思想認知

公立醫院在運營過程中，一般把成本控制工作劃分到財務部門工作范疇中，財務部門通常設有一名專職成本會計，但沒有在臨床、醫技、醫輔及其他行政后勤科室設立兼職的成本核算員，無法做到將科室成本控制指標分解落實到個人，以崗位人員責任為根本，實行“全員參與”的運行機制。醫院成本數據的取得主要通過HIS系統和會計系統對成本費用進行歸集后自動產生，然后根據一定的成本費用分配系數，采用一定的核算方法計算計入。這是一種通過成本預算、成本決策、成本計劃達到的對成本的事前控制，體現的是醫院整體經營的狀況。而對于業務活動變化過程及成本的增減缺少關注，無法做到適時動態的監測和預警，導致成本管理松弛，預算約束弱化，損失浪費驚人。

（二）成本控制方法單一，信息化建設不完善

成本管理工作過于財務化，主要側重于對標準成本法和預算成本法的運用。成本預算的編制一般由財務部門負責，基于種種原因，最終編制的預算很難被有效執行，預算的科學性和可行性得不到保證。預算與實際之間存在著較大的偏差，預算約束力不足，無法發揮預算對醫療活動的管控作用。其次，醫院的系統種類繁多，數據無法達成共享。與成本管控相關的的系統有億能達公司的HIS系統、智業財務軟件提供的財務管理系統、醫保局統一規定使用的新農合信息系統、財政局統一規定使用的醫療設備系統等，各系統間獨立運作，沒有建立搭口，數據無法達成共享，嚴重影響了成本數據的真實性、合理性、完整性及時效性。

（三）成本管控沒有與職工薪酬相掛鉤，職工參與的積極性不高

醫院的運營者們關心的是醫院的醫療收入、醫療安全及醫療質量，相對于成本的管控意識比較薄弱。目前，大多數縣級醫院績效的考核因為沒有劃清科室的成本責任歸屬，對各科室的成本和費用沒有加以清晰的界定，導致不能科學的歸集和分配各科室的成本和費用，無法真正達到責權的統一。科室的成本沒有與職工的績效薪酬完全掛鉤，職工開源節流積極性不高;科室成本居高不下，職工福利跟私立醫院相比差距巨大，較難吸引高端人才入職，很大程度上制約了醫院的發展空間。

（四）沒有建立科學的內部管理控制體系

大量的事實證明，一個成功的企業，都有一套比較成熟的內部財務管理與控制機制，醫院的經營也是如此。隨著醫療費用的逐年增高，醫院要在構建和諧醫患關系的基礎上保持可持續發展，唯有降低成本一條路走到底。要實現以最低的成本取得最大的經濟效益，不僅需要有健全的運行機制，強大的風險防范意識，內部監管更是必須到位。目前，很多縣級醫院的內部管理控制體系僅僅局限于收支管理制度、財務管理制度;而對于資產管理、預算管理、政府采購管理、合同管理、建設項目管理以及內部監督等內部控制制度的應用則很少。并且內部控制制度涉及的范圍不全面，不能貫穿于醫療業務發生的各個環節;其次內控制度一經設計完成便直接運行，未對其進行深層次的分析和完善。崗位設置不合理、決策機制不健全、日常監管不到位、責任追究不到位等等這些內控管理的漏洞就是因此才產生。所以只有重新審視和梳理醫院的各項內部管理控制制度，建立有效的控制措施，才能及明發現內控缺陷，并進行改良和完善。促進有效降低醫療成本，實現醫院經濟效益的最大化。

二、公立醫院成本管控的改進措施

（一）提升醫院職工的思想認知，健全醫院成本控制組織

（1）轉變職工觀念，狠抓思想認識到位。職工既是成本的占有者，也是成本管理的參與者，還是成本的監督者。醫院應當積極提高廣大職工對于成本管理的認知，通過向全體職工進行成本意識的宣傳教育，增強其全員成本觀念;通過貫徹其醫療服務與經濟效益相結合政策，變少數人的成本管理為全員的參與管理。

（2）醫院應高度關注成本專業人才的培養和使用，采取措施，積極舉辦各種類型的成本培訓班，以便提高職工成本方面的專業知識，從技術經濟領域開辟降低成本的廣闊途徑。促使職工主動考慮節約消耗、降低成本、以保證成本指標的完成，使成本控制得以順利進行并收到實效，形成人才培養、技術創新、產業發展的良性態勢。

（3）建立院長負責制機制，奔著問題去、針對問題改。以成本指標為基礎，以實際情況為依據，以增效降耗為目標，以崗位人員責任的根本，將科室成本控制指標分解落實到個人，構建全員參與的全成本控制體系，通過相對降低成本，從而提高成本效益。同時，創新成本管控制度和成本管理的理念、培養優秀的管理人才隊伍等手段提升成本管控成效，進一步改善醫院經營發展狀況。從而達到優化成本投入、改善成本結構、規避成本風險的作用。

（二）建立科學的成本控制系統，健全成本核算管理信息系統

（1）醫院應通過建立由成本計劃、成本核算、成本控制系統;總成本、科室成本、項目成本、病種成本系統;預算管理、績效考核、經營分析等十大模塊組成的醫院成本管理系統，充分運用現代信息化手段，將理論體系應用到實踐中。通過加強成本的事前控制，強化成本的過程控制，完善成本的事后控制，有效的充分利用人力、物力、財力等資源，提高效率、降低運行成本，促進醫療衛生事業健康發展。

（2）醫院應積極推進數字化建設，使科室成本核算與會計核算融為一體，實現一體化的數據共享;醫院引進的藥品、醫療設備、醫療耗材、后勤服務等管理信息系統，同時在系統之間建立數據接口，完善系統功能，滿足系統全面化管理的需求。

（3）醫院應進一步加強系統的維護和管理，確保實現數據安全化、正確化;科學化地提供系統輔助經營決策，為領導層的戰略決策提供依據;同時促進醫院加強管理，堵塞漏洞，降低經營風險，使醫院能夠在激烈的醫療市場競爭中充滿生機和活力。

（三）加強成本核算信息在績效考評中的運用

評價激勵從來都是成本控制的保障。缺乏權責利相結合的科學的成本考核制度體系，無法激發職工的工作責任心和積極性。醫院應當在科室成本核算的基礎上進行績效考核，通過對科室直接可控成本效益的分析，進行績效考核和獎懲，進一步促進臨床科室細分藥品成本、衛生材料成本、水電費等可控變動成本，嚴格控管人員經費、固定資產折舊、無形資產攤銷等可控固定成本，找出成本管理的關鍵點，才能改寫科室成本居高不下的現狀。同時在充分體現醫護人員的知識價值和風險價值的基礎上，對成本管控執行結果進行評價，建立相應的激勵機制，促使職工積極參與醫院的經濟管理和經濟核算，促進和激勵醫院全成本核算工作的順利開展、全面提升醫院的醫療和服務質量，進而提高醫院的社會效益和經濟效益。

（四）建立科學的內部控制監管機制

醫院應當按照全面性、重要性、制衡性及適應性原則的要求，建立和實施適合本醫院醫療業務活動開展的內部控制制度。實現對醫院的醫療業務活動實施全面、全過程的控制;對存在重大缺陷的重大風險業務則應采取更為嚴格的控制措施;從而促進醫院內部的職責分工、部門管理、業務流程之間的相互監督和相互制約。醫院建立的內部控制制度應同時符合國家有關規定和單位的實際情況，通過不斷地修訂和完善，使其不因外部環境的變化或者單位經濟活動的調整和管理要求的提高而成為陳規陋習。具體措施如下：

（1）組織職工抓牢抓實學習，明確各自的崗位職責和崗位任務;系統學習內部管理制度，熟練掌握內控評價指標在業務工作中的應用，從而保證醫院的醫療活動合法合規，同時積極利用標準規范和法律法規引導新技術應用。

（2）進行先進典型教育。根據各部門崗位的具體情況，制定出星級“成本控制科室”和星級“成本控制人員”標準。對職工的工作貢獻嚴格按照獎勵標準給予物質獎勵，以此作為提高醫院的經營效率和效果的一種內部控制制度。

（3）抓組織領導到位。建立直接對院長負責的內部控制管理委員會，實現依法管理和促進發展相統一。通過梳理醫療業務流程明確各項業務的目標、范圍和內容;細化各個環節的部門和崗位設置;運用多種手段進行風險的定性和定量評估，找出可能造成醫院利益流出的風險點將這些風險控制在可承受范圍內。同時協調醫院各個部門機構，使其各司其職，相互制約，相互促進，為醫院財務信息的真實完整、為醫院資產的安全和有效使用提供合理保證。其次，抓檢視問題到位，定期或不定期開展內部控制檢查、監督和考核內部控制制度的執行情況;抓整改落實到位，通過內部控制管理問責制度，對于在內控執行出現偏差的實行嚴厲的處罰，以便有效防范舞弊和預防腐敗現象的發生，力求做到把問題清單變成效果清單、開源節流、挖潛績效，促進醫院的可持續發展。

艱辛成就偉業，奮斗創造輝煌。醫院的運營也是在不斷的應對挑戰、克服困難、破解危局、戰勝風險中前行。成本管控直接服務于醫院運營，是醫院增加盈利的根本途徑，是醫院求得生存、抵抗內外壓力的主要保障。成本管控的好壞與成效直接影響著醫院的發展運營與經濟效益。所以醫院應該學會創新，把為從事醫療活動及其輔助活動計提的人員經費最佳合理化;把內部領用或出售發出的藥品、衛生材料成本等以最低支出達到最佳效果;實現對開展醫療活動及其輔助活動所使用的固定資產及無形資產計提的折舊、攤銷等進行最低優化管理。因為只有立足于長遠的戰略目標，才能取得持久的戰略優勢;只有堅持安全可控和開放創新并重，才能提升廣大人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

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