思維導圖在綜合性醫院兒科臨床帶教中的應用

姜 莉，陸文麗，楊媛艷，董治亞，許春娣，馬曉宇，邵 潔，李 衛

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025)

思維導圖是基于放射性思維有效的圖形思維工具。1971年由英國著名的心理學家Tony Buzan提出，根據人類大腦的記憶模式和結合大腦的神經細胞進行信息儲存而研制和開發的一種利用圖像及聯想進行放射性思維的工具[1-2]。其利用圖文并茂的形式，把各級主題的關系用相互隸屬與相關的層級圖表現出來，把關鍵詞與圖像及顏色建立記憶鏈接，與臨床醫護在解決臨床問題的思考模式相類似。臨床思維是臨床能力的重要組成部分，是醫學生必須具備的基本素質。將思維導圖運用于兒科醫療及護理的臨床教學過程中，有利于提高學生獨立思考問題及應用所學知識的能力，充分調動學生的學習積極性，也是教學改革中新方法的臨床應用。

自2017年5月上海瑞金醫院兒內科在臨床帶教過程中開始實施兒內科思維導圖的運用，在臨床對實習醫師及護生帶教過程中應用這種新型臨床教學方式，培養了實習生的學習興趣及臨床思維能力，使醫護生的臨床能力包括臨床思維和病例分析能力得以提高，取得了較好的教學效果。

一、資料與方法

(一) 資料來源。

選取2017年5月至2018年4月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院兒內科進行實習的醫生和護生為研究對象，共160名。隨機分為實驗組(n=80)和對照組(n=80)兩組，其中兩組又各自組內分為實習醫生組(40名)和護生組(40名)。

1.實驗組采用思維導圖為引導的教學方法，具體步驟如下：(1)在查房前帶教醫生及護士長先指導學生根據指定的病例內容繪制思維導圖；(2)在查房時由床位實習醫生按思維導圖引出患兒的主要癥狀，提出診斷思路及治療方案；(3)然后由床位實習護士按思維導圖講述患兒的護理診斷、護理方法及健康指導；(4)由其他學生提出修改意見，并相互進行討論；(5)最后由帶教醫生及護士長做出總結和評價，強化學生的優點，指出學生的缺點，加強理論與實踐的結合；建立醫護合作的醫療團隊理念，加強醫護溝通，達到提高臨床思維能力的目的。

2.對照組采用傳統老師帶教的方法，持續時間為12月。

(二)兩組醫學生和護生管理方法。

1.實驗組。由住院總和護理教學帶教老師，針對實習醫師和護生培訓手冊中的相關癥狀及疾病進行教學指導，包括規范疾病診斷名稱、臨床診斷和鑒別診斷思路、選擇實驗室檢查、護理特點以及選擇治療方案等需要指出的重點、注意事項用思維導圖的形式繪制出來。

2.對照組。按照衛生部印制的實習醫師和培訓手冊兒科分冊要求，依據兒科學第7版教材為基礎，帶教老師講解，實習醫師和護生學習形式進行。

(三)考核方式。

6周輪轉期滿后進行理論及臨床能力考核。(1)理論考試以兒科學第7版為基礎，考試以臨床相關知識為主要內容(兒內科相關疾病的診治)，總分100分。(2)臨床病例分析以小兒常見病及多發病為考試題目，包括疾病的診斷及鑒別診斷，詳細的診療計劃，總分100分。以上考試均由未參加本期教學的老師進行考核和評分。(3)采用彭美慈[3]等的評判性思維能力測量表(CTDI-CV)，在入科前及出科前分別填寫此量表。該量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、批評思維的自信心、求知欲和認知成熟度7個維度；每個維度有10個條目，采用Likert 6級評分制，分值為1～6分，各維度得分為10～60分，30～40分為此維度正性批評性思維傾向不明顯，40分以上為傾向明顯；總分<210分負性批評性思維傾向明顯，>280分正性批評性思維傾向明顯，〉350分正性批評性思維傾向強。

(四)統計學處理。

用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析,組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

(一)理論考試。

通過兩組理論考試成績比較發現，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組理論考試成績比較分)

(二)臨床病例分析。

通過兩組臨床病例分析考試成績比較，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組臨床病例分析比較分)

(三)臨床技能考試。

通過實驗組應用思維導圖方法教學前后進行批評性思維傾向比較，包括尋求真相、開放思想、分析能力、系統化能力、批判思維、自信心、求知欲及認識成熟度各方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

三、討 論

在臨床帶教工作中，實習生進入臨床實習期間會有較多的轉化過程。從課堂轉到臨床，思維方式需要轉變，兒科學理論授課往往以疾病為中心，討論其發病機制及診療方案，但實際工作中卻需要癥狀引出疾病診斷，和理論教學思維方式明顯不同。故大部分兒科實習醫生及護生缺乏將理論知識整合及根據病情迅速做出初步診斷、安排檢查確診及治療的能力。而目前臨床工作中醫護關系緊張，缺乏溝通及配合，故思維導圖的教學方式可運用于進入兒科實習的醫護生，可以制定完善的臨床診治及護理的思維導圖，培養了實習生的學習興趣及臨床思維能力，使醫護生的臨床能力包括臨床思維和病例分析能力得以提高，取得了較好的教學效果。

綜合醫院兒內科與兒科專科醫院的住院醫師培訓有幾點不同：(1)生源不同：綜合性醫院兒內科大部分來源于臨床醫學本科生，他們大多兒科學理論課時短，兒科臨床接觸少，故而兒科學理論基礎及臨床能力均較為薄弱。(2)病種多樣：綜合性醫院兒內科病區內同時有呼吸、消化、內分泌、及血液等多系統疾病，而實習醫生及護生很難做到對各系統疾病的診治手段和基本技能均能掌握[4]。思維導圖是一種高級的思維方法，是個體在復雜的情境中運用已有的知識經驗，對問題及解決方案進行選擇，進行合理的分析及推理，做出正確的判斷和取舍。且這種開放式的教學方式充分調動實習醫師的積極性和主觀能動性。

思維導圖的教學對實習醫護生評判性思維能力有著重要的影響，應用思維導圖教學法前CTDI-CV量表中尋求真相、系統化和評判思維的自信心3個維度均<40分，為負性傾向，說明實習醫生此3項能力不足；應用后CTDI-CV量表總分>300分，各維度>40分，為正性的傾向，說明實習醫師的評判性思維能力得到改善；除思想開放前后無差異外，其他指標均有統計學意義(P<0.05)。說明運用思維導圖教學方法能提高實習醫師的評判性思維能力。

思維導圖采用圖文并重的方式，把各級主題的關系用層級圖表現出來，將知識顯性化、結構化，學生在繪制病例的思維導圖時，根據患兒的具體狀況，在分析臨床資料的基礎上，明確診斷，促進學生查閱信息資料，主動用評判性思維確認有效信息及進行組織分類，促使學生主動思考及系統性分析，激發了學習熱情及求知欲。在繪制思維導圖過程中不斷修改，也培養了實習醫護生的溝通技巧及思維能力，指導老師根據思維導圖來評估學生的臨床思維能力，給予針對性指導，學生的認知水平也能得到進一步提升[5]。

故兒科思維導圖應用于綜合性醫院兒內科實習醫護生臨床教學過程，充分調動了實習醫護生的積極性，教學效率和效果得以提高。