基于CBL+PBL的創新能力培養模式在病例討論教學中的應用探索

余 姣，李成忠，薛建亞，梁雪松

(海軍軍醫大學附屬長海醫院，上海200433)

臨床醫學是一門理論和實踐兼具的學科，臨床教學需培養學生獨立思考、自主發現問題、分析問題、綜合運用知識解決問題的能力[1]。相比純理論教學，病例討論教學是以臨床問題為中心的教學方法之一，可以充分調動學生的主觀能動性，全面提升學生的綜合能力[2-3]。

作為醫學教育改革的重要模式，問題為導向的教學法(Problem-Based Learning, PBL)和病例為導向的教學法(Case-Based Learning, CBL)得到廣泛應用。兩者具有強調以臨床問題為中心的核心思想，在病例討論教學中尤其適用[4]。通過對PBL及CBL理論內核的剖析，發現其互動性、啟發性及批判性[5]等深層次特點利于培育創新能力，激發創新精神，可由此成為醫學創新能力培養模式發展的理論支持。本研究以臨床本科生病例討論課(感染病學為例)為切入點，探索評價基于CBL+PBL思想的教學模式(CREATE模式)在醫學生創新能力培養中的效果。

一、對象與方法

(一)教學對象及內容。

對象為2017年9月—12月間的306名2014級臨床醫學五年制本科生，均為男性，年齡(21.8±0.9)歲。按一貫教學計劃，學生分為兩個教學班(163 vs 143)。隨機選擇一個班設為實驗組，采用CREATE模式教學。另一班次為對照組，采用傳統“以授課為中心(Lecture-Based Learning, LBL)”的教學法。根據感染病學的教學大綱要求，教學團隊選取包括典型病例，復雜病例及科研病例等各方面臨床病例，充分準備后為兩組分別授課。

(二)教學方法。

CREATE模式是筆者團隊以長期教學實踐經驗為基礎，平行借鑒本校已成型的“本科生導師制下創新能力培養模式(GATE模式)[6]”形成的本科生臨床課程教學模式。其培養維度在于：夯實臨床理論基礎；培養臨床問題剖析能力；啟發創新思維。對于學生創新精神的引導，是該模式最鮮明的特色，與“CREATE”的含義“創造”相符。

CREATE模式在病例討論教學中的實施過程為：字母“C”代表Context，指知識背景的構建，在討論課開始前，通過計劃性的理論授課使學生對基礎理論有較好掌握，搭建良好知識架構。字母“R”代表Reference，指文獻資料的學習，在學生具備一定知識背景后，為其布置文獻檢索查閱任務，鼓勵學生拓展閱讀，自主學習。首個字母“E”代表Explore，指嘗試性探索，在背景學習和拓展學習后，要求學生嘗試地解決示范性問題，包括知識測驗，病例總結以及科研設計等。字母“A”代表Aim，指課上具體目標，學生可能面臨迅速處置臨床突發情況，進行多學科診治疑難病例，完善科研設計并處理資料等多方面場景。字母“T”代表Team，指團隊協作，在相對復雜的課程內容中，需通過團隊分工協作的方式，爭取到每個人的高參與度和良好互動。第二個字母“E”代表Effect，指實際效果的呈現，學生在課上要求進行充分準備的匯報，在課下被鼓勵參加臨床及科研實踐，實現學有所用并獲得成果。

傳統LBL教學法主要采用“剖析—跟隨式”的單一授課方法，教師逐條教授，學生跟隨思考學習，著重于知識點的細致講解。

(三)教學評價。

1. 考核及問卷調查。通過病例分析題的理論考試評估學生基礎學習情況。題目由校題庫提供，教師按評分標準統一閱卷。病例分析題共有5道，每題為20分，總計100分。各病例題涵蓋教學大綱各方面要求，難度梯度合理，區分度較好。題目不拘泥于絕對標準答案，鼓勵學生進行合理靈活作答。

為評價創新思維培養情況，理論考試后，組織考核小組，以面試提問，即時作答，現場評分的形式對學員進行逐個考核。每名學員面臨3個以各類現實情況(疑難病例、突發衛生事件及科研思路設計等)為基礎的問題，并有6分鐘時間對這3個問題進行作答。多個評委對學生進行現場打分，取平均分為最終得分。每題分值10分，總計30分。原則為創新性思維占60%，系統性和合理性占40%。

考核過后，采用自制問卷對兩組學生分別進行不記名調查，內容包括：對于本課程的學習興趣如何；是否通過課程提高了自主學習的能力等。

二、結 果

(一)兩組學生的理論考試成績比較。

實驗組學生的理論考核總成績明顯優于對照組學生(79.878±4.324 vs 74.917±4.117,P=0.001)；從考試內容上看，實驗組的拔高題得分顯著高于對照組(26.642±2.558 vs 22.664±3.726,P=0.001)；而在基礎題的得分方面，兩組并無顯著差異(53.237±3.002 vs 52.345±2.588,P=0.856)。

(二)兩組學生的創新思維面試考核比較。

學生的面試考核得分分別為(18.820±2.713)(實驗組)及(18.272±1.875)(對照組)，兩組均數比較有明顯差異(P=0.045)。從創新性思維這一最重要單項的得分來看，實驗組明顯更優(11.793±1.102 vs 10.642±1.781,P<0.001)。

(三)兩組學生的學習興趣及收獲調查比較。

學習興趣及收獲調查結果如下(見附表)。實驗組學生在學習興趣，激發新想法，增強自信心，鼓舞臨床熱情，激發科研興趣等方面的自我評價都顯著優于對照組(P<0.001)。教學方式認同感的調查中，實驗組中有66.7%(108/162)贊同CREATE模式，對照組中有74.5%(105/141)贊同傳統LBL模式。66.0%(107/162)的實驗組學生贊同CREATE模式在其他學科課程中推廣，對照組中則有66.7%(94/141)的學生贊同LBL模式在其他課程中繼續應用。課堂收獲上，實驗組對提高學習能力，提高臨床實踐認識，提升擴展學習能力等的自我評價優于對照組(P<0.001)。而在基礎知識掌握方面，兩組自評結果近似(P=0.211)。

附表 兩組學生的學習興趣及收獲調查結果比較[n(%)]

三、討 論

(一)醫學生創新教育現狀與對策。

隨著生命科學的迅猛發展和新技術臨床轉化應用的加快，培養創新型醫學人才已成為醫學教育的重要方向[7]。近年來，各醫學院校通過廣泛調查，課程改革及構建平臺等方式[8-9]促進醫學生創新創業教育的蓬勃發展。然而目前醫學創新培養還存在諸多關鍵問題，如重視程度不夠，專業定位不準確，培養制度不完善及學生創新意識不足等[10]。當前缺陷的出現，部分由于對臨床醫學教育本質認識不清所致。醫學教育的中心環節是培養學生解決臨床問題。培育創新能力和思維，也自然應緊緊圍繞此開展，而不是盲目模仿其他學科的創新創業教育。基于臨床問題這個關鍵點，醫學創新教育以CBL和PBL的核心思想為指導，才能自成體系，良好運轉。

(二)CREATE模式推廣應用與展望。

探索CREATE模式的應用效果，發現其在加強學生掌握拔高性知識、提高創新能力及培育創新思維等方面顯示出明顯的優越性，但在基礎知識教學方面并無優勢。CREATE模式對學生有良好激勵作用，一定程度上可以幫助學生提高自我學習，拓展學習的能力，并促進全面發展。在關于是否愿意推廣CREATE模式的調查中，諸多學生并未顯示出積極態度，推測一方面由于傳統學習觀念不能在短時間內扭轉過來，另一方面CREATE模式的學習節奏相對緊湊，使學生負擔較重，不愿意全面接受此模式。對此尚需進一步的研究和實踐，緊密聯系學生的教學需求，不斷完善CREATE模式。總結來看，CREATE模式對知識掌握及創新能力培養有著積極的作用。

隨著醫學教學內容趨于復雜，教學方法呈現多元化趨勢，類似CREATE模式，基于CBL和PBL思想的多種教學探究將成為包括創新能力培養在內的醫學教育改革中的關鍵內容，病例討論教學則作為重要載體。