導師制在內科住院醫師規范化培訓中的實踐及探索

畢書紅，唐 雯，王 冠，張 祺，張愛華

(北京大學第三醫院，北京 100191)

2013年12月31日，國家衛生計生委聯合七部委出臺《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，要求在全國范圍內推行住院醫師臨床規范化培訓[1]。自此，住院醫師規范化培訓工作全面展開。其中，采用“導師制”方式進行培訓，是近年來很有特色的培訓方式，是促進素質教育和個性化教學的有效手段[2]。

“導師制”教學模式起源于14世紀英國牛津大學和劍橋大學，在兩所大學八百年的歷史過程中，扮演著不可或缺的重要角色。這種一對一的教學模式是發展學生智力最有效的途徑之一[3]。在我國，住院醫師導師制是作為人才培養的模式引進，目前尚處于起步和探索階段，有很多內容和問題需要進一步完善[2]。本研究對內科規范化培訓的住院醫師進行調查，了解住院醫師導師制培訓的現狀，以及對可能影響“導師制”培訓效果的因素進行分析。

一、對象與方法

(一)調查對象。

選取2018年5月—8月在我院進行規范化培訓的內科住院醫師問卷調查。并選取研究生醫師參加。同時選取3名住院醫師導師，5名住院醫師進行訪談。訪談內容包括：對住院醫師導師制的認識，調查影響住院醫師導師制效果的因素。

(二)調查問卷。

設計“導師制在住院醫師規范化培訓的調查問卷”，問卷內容包括現況調查，導師對住院醫師培訓的內容，臨床科研能力的培養，以及存在的問題等方面。問卷由內科住院醫師進行現場填寫及意見反饋。

(三)統計學方法。

采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。采用描述性分析和2檢驗。P<0.05表明差異有統計學意義。

二、結 果

(一)一般情況。

內科住院醫師40人，研究生醫師30人參與此調查。現場問卷填寫及回收率100%。兩組人員基本情況如下(見表1)。住院醫師組年齡略長于研究生醫師組。研究生導師以主任醫師為主，住院醫師導師，以有經驗的副主任醫師為主，是我院教育管理部門統一安排，以方便住院醫師規范化培訓。

表1 住院醫師及研究生醫師基本人口學資料

(二)導師對住院醫師培訓的內容。

醫師與其導師定期見面是住院醫師規范化培訓的重要形式。住院醫師與導師見面，2周一次和1月一次者，占42.5%，而研究生醫師此比例為76.7%，研究生醫師與其導師見面比住院醫師組頻繁。

住院醫師與導師見面時間在半小時～1小時者，比例為27.5%，研究生醫師此比例為66.7%。62.5%住院醫師與其導師見面的時間要短于半小時。研究生醫師與導師見面時間較住院醫師要長一些。

住院醫師導師指導以臨床知識為主，此比例高于研究生組(85.0% vs 43.3%，P<0.05)，科研訓練上要低于研究生醫師組(47.5% vs 93.3%，P<0.05)。指導環節上，包括有書籍推薦，導師有針對性的布置下次討論的內容及作業，被培訓者提前有針對性的準備見面討論的內容等。在住院醫師組，上述情況均低于研究生醫師組(P<0.05)。導師對研究生醫師的指導在細節上更有針對性(見表2)。

(三)導師對住院醫師的科研培訓。

目前的臨床科研培訓包括文獻閱讀及綜述，參與臨床研究，參與課題申請以及國內會議培訓等。導師在臨

表2 導師對住院醫師及研究生醫師培訓的內容 (%)

床科研指導上，研究生醫師組比住院醫師組要多(P<0.05)(見表3)。

表3 導師對住院醫師及研究生醫師的科研培訓 (n)

(四)住院醫師及研究生醫師對導師制的評價。

兩組醫師均認為導師制對學科興趣激發，能力提高有幫助(見表4)。文獻檢索能力作為臨床科研能力的一部分，研究生醫師組認為導師幫助更大，比住院醫師組更顯著(100% vs 72.5%，P<0.05)。

表4 住院醫師及研究生醫師對導師制的評價 (n)

(五)影響住院醫師導師制效果的因素。

住院醫師及其導師臨床工作繁忙是影響住院醫師導師制效果的首要因素(見表5)。學習目標及內容不具體亦為影響導師制效果的重要原因。后者在住院醫師組比研究生組更顯著，這可能與研究生畢業時有文章和課題要求，而規范化培訓住院醫師目前沒有這方面要求有關。另調查顯示，住院醫師臨床工作時間每周為(56.6±12.0)小時，研究生醫師每周工作間為(59.3±12.8)小時。

表5 影響導師制效果的因素 (%)

(六)訪談結果。

導師及住院醫師均反映，住院醫師導師制實施過程中，臨床工作忙，無論導師或學生，均力不從心。學生坦言，“和導師約好了時間，不是我忙就是老師忙，見一面實在太不容易了”。老師坦言，“分身無術，沒有時間思考”。同時導師和住院醫師也認為，每次見面交流沒有特別的主題內容和目標。

三、討 論

住院醫師規范化培訓是指醫學畢業生接受以提高臨床能力和綜合素質為主的系統、規范的培訓[4]。它在醫學院校基礎教育和繼續醫學教育之間起到重要的橋梁作用[5]。實行住院醫師“導師制”，是近年來很有特色的培訓方式。然而目前住院醫師“導師制”尚處于起步和探索階段[2]。

本研究結果顯示：(1)住院醫師及研究生醫師對“導師制”比較認可；(2)與住院醫師組相比較，研究生醫師組與其導師交流更頻繁，交流內容比較明確；(3)導師對住院醫師指導更側重于臨床知識，對研究生醫師指導更側重于臨床科研能力方面；(4)住院醫師及其指導老師臨床工作繁忙是影響“導師制”培訓效果的主要因素，學習目標不明確是影響培訓效果的另一重要因素。

研究發現，住院醫師認為導師制對于提高醫師能力以及激發學科興趣均有幫助，無論在提高臨床、教學、科研以及英文能力方面。此研究結果提示住院醫師“導師制”教學方式是有效的，這與其他一些研究結果相似[6-7]。浦筱雯和陸琴等研究提示“住院醫師導師制”培養是住院醫師培養的新途徑和有效方式[6]。而趙慶斌等也報道，采用導師制教學明顯提高了住院醫師規范化培訓的理論、實踐、技能操作水平，提高了住院醫師培訓質量[7]。

“導師制”的實施需要師生雙方定期的見面和經常的交流，這是運行導師制的基本需要[8]。本研究結果提示無論住院醫師及研究生醫師都會與其導師不定期見面進行交流，研究生醫師組要比住院醫師組與其導師交流更加頻繁，交流時間上也要更長一些。

導師對于醫師的培訓內容上，在住院醫師組，導師的指導更側重于臨床知識，導師對研究生醫師指導則更側重于臨床科研能力方面。何新華等在“我國住院醫師規范化培訓導師制的現狀分析”中曾提出傳統規范化培訓中的一些問題，如“不注重臨床科研能力的培養”[2]，與本研究結果有相似。如何將研究生中的臨床科研思維能力培養與住院醫師的臨床培養進行有機整合具有一定的重要性。

影響“住院醫師導師制”效果的主要因素是住院醫師和指導老師臨床工作繁忙。調查中顯示，住院醫師臨床工作的時間超過每周40小時的工作時間。在一些研究中，有一些培訓基地科室往往更多地把參加培訓的住院醫師當作臨床勞動力來用，而忽略了對住院醫師的指導和素質的提高[9]。另一方面，指導老師本身臨床工作比較繁忙，同時又有教學和科研方面的壓力。無論從學生，以及指導老師方面，均沒有足夠的時間和精力進一步交流和學習，大大影響了住院醫師“導師制”運行的效果。如何更加合理的安排醫師的時間，保證一定的時間讓師生更好的學習和交流，是值得進一步思考的現實問題。

影響“住院醫師導師制”效果的另一個重要因素是學習內容不具體和目標不明確。導師對住院醫師的指導相對比較松散，學生無需向導師上交論文，師生何時見面，討論什么話題，都沒有明確的目標性，比較隨意。而研究生與其導師的見面交流有比較明確的內容、目標。因此，研究生醫師與其導師的交流也更加有效。

在導師制中，學生準備材料、整理思路和執筆寫論文的過程正是導師的目標所在。理想的導師教學是學生思考給定的主題，之后能發現主題的旨趣何在，又能明了還要做出哪些努力[10-11]。目前在研究生導師教育教學中有明確的課題項目，如果能在住院醫師導師制教學中提出明確的目標和主題，可能對于探索更有效的住院醫師導師制會更有幫助。

總的來說，本研究結果提示，住院醫師“導師制”是比較好的教學方式，對于提高醫師的綜合素質有較大的幫助，導師對于住院醫師的臨床科研能力培訓較少，培訓醫師及指導老師臨床工作繁忙是影響“導師制”培訓效果的主要因素，而學習內容和目標不明確是影響培訓效果的另一重要因素。