遵義醫科大學附屬醫院胸痛中心示范基地推動貴州急性胸痛區域協同救治體系建設體會

曾玲玲 趙然尊 許官學 石蓓 王小鵬 田洪琴

（貴州省遵義醫科大學附屬醫院胸痛中心辦公室，貴州 遵義 563000）

【管理目標】

遵義醫科大學附屬醫院通過派出專家組對縣級醫院胸痛中心進行人員培訓、幫扶、預檢、質控等，幫助省內各醫療機構建成胸痛中心，從而形成了以遵義醫科大學附屬醫院胸痛中心為核心的急性胸痛的區域協同救治網絡。不斷提升區域胸痛中心建設水平和急救服務能力，提高基層醫務人員對急性胸痛疾病的早期救治能力和規范化診療水平，最大限度縮短急性心肌梗死患者早期救治時間，服務和造福廣大人民群眾。

【創建過程】

一、遵義醫科大學附屬醫院胸痛中心的創建

（一）遵醫大附院胸痛中心建設與認證

2016年2月25日，遵義醫科大學附屬醫院正式啟動胸痛中心建設。心內科和急診科全體醫護人員以及呼吸科、心外科、檢驗科、影像科等多科室領導參加會議。會議成立了胸痛中心專家委員會，明確了建設胸痛中心意義、建設目的和目標。同時，在院領導積極支持下，與遵義市、畢節市和銅仁市等34家縣醫院和衛生服務站（以后發展至51家）簽訂建設胸痛中心和區域化協同救治網絡體系的合作協議，并向這些合作醫院授牌。胸痛中心成立后，即開始了以心內科和急診科為中心的多學科密切協作建設胸痛中心的歷程。

經過半年多的努力建設，制定、優化并完善了急性胸痛患者的急診救治流程。2016年10月13日，中國胸痛中心專家蒞臨遵義醫科大學附屬醫院現場評審，獲得專家的一致好評；2016年11月5日，中國胸痛中心專家委員會全票通過認證，遵義醫科大學附屬醫院胸痛中心正式成為中國胸痛中心。

（二）貴州省區域胸痛中心聯盟的成立與發展

胸痛中心建設初期，協作或合作醫院以單純培訓識別高危急性胸痛患者并轉診治療為主，未能真正有效地提高合作醫院的臨床急救能力與診療水平。2017年5月7日，經中國胸痛中心總部批準，成立貴州省區域胸痛中心聯盟，與34家協作醫院院長簽訂胸痛中心建設幫扶協議，正式開啟了我院胸痛中心幫扶縣域醫院建設胸痛中心的歷程。

根據各家縣醫院對胸痛中心建設意愿與實際情況，首批幫扶醫院選擇金沙縣人民醫院和金沙縣中醫院，我院胸痛中心專家均全程參與培訓和指導。2017年5月15日，金沙縣人民醫院和金沙縣中醫院均通過中國胸痛中心網評和預檢；5月22日完成現場評審，之后專家委員會投票通過認證，正式成為中國基層胸痛中心，這也是我院胸痛中心首次幫扶成功建設基層胸痛中心的醫院。我們通過全程參與、全程培訓和全程管理這兩家醫院的胸痛中心建設，并且這些醫院均順利通過專家評審認證成為中國基層胸痛中心。

在縣域基層胸痛中心幫扶工作中，獲得醫院領導的大力支持，當時現任附屬醫院畢路佳書記和梁貴友院長以及醫務處領導掛帥，與胸痛中心專家石蓓教授、許官學教授、趙然尊教授以及胸痛中心辦公室曾玲玲等共同參與各家縣醫院胸痛中心建設啟動會和培訓工作。

基于遵義醫科大學附屬醫院胸痛中心在幫扶縣域醫院建設基層胸痛中心的突出成績，2017年，我院胸痛中心獲得中國胸痛中心總部授予的“中國胸痛中心示范基地” 稱號，同年獲得國家衛健委 “進一步改善醫療服務行動計劃”的表彰，這是當年唯一以胸痛中心為單位獲得的表彰；中心主任石蓓教授亦被授予2018年度“胸痛中心建設年度杰出專家”榮譽稱號。胸痛中心宣傳短片榮獲2017年度“SAVE”杯微電影大賽“最佳宣傳微電影”獎。這些榮譽和表彰，既是對我院胸痛中心建設基層胸痛中心幫扶工作的肯定，也意味著更大的責任和義務。

2018年伊始，許官學教授率領胸痛中心建設團隊即踏上一年的基層胸痛中心建設路程。這一年里，我們胸痛中心建設團隊共全程幫扶20余家縣域醫院建設基層胸痛中心，其中務川縣人民醫院、綏陽縣中醫院、大方縣人民醫院、正安縣人民醫院、石阡縣人民醫院、桐梓縣人民醫院、銅仁市人民醫院、松桃縣人民醫院、黔西南州人民醫院、習水縣人民醫院、赤水市人民醫院等均通過中國胸痛中心總部認證，成為合格的中國基層胸痛中心。2019年工作計劃中，我們胸痛中心建設團隊共全程幫扶10家醫院建設胸痛中心，包括仁懷市人民醫院、七星關區人民醫院、首鋼水城鋼鐵總醫院、播州區人民醫院、織金縣人民醫院等。

二、貴州省急性胸痛區域胸痛救治體系的建設

（一）強基層，推動縣域醫院建設胸痛中心，助力優質醫療資源下沉

國家醫改的重要目標之一即是“強基層”。推動縣域醫院胸痛中心建設即成為這一目標的有力抓手之一。急診科接診的患者中約1/5以急性胸痛為主要表現，處理不及時死亡率高。胸痛中心建設即通過反復培訓和改進工作流程，提高這類危重疾病的早期診斷率，并通過就地診治或轉診等方式獲得及時有效的治療。

縣域醫院胸痛中心建設分兩個階段：第一階段，首先所有縣域醫院建立基層版胸痛中心（有條件醫院可直接建設標準版）。第二階段，基層版胸痛中心升級為標準版胸痛中心。

縣域醫院胸痛中心建設達到兩個重要目標。第一，以縣級醫院為中心，與轄區內所有鄉鎮醫院、衛生服務站及村衛生所等醫療機構建立網絡聯系。第二，在胸痛中心建設過程中，加大對公眾教育力度。盡最大限度縮短患者總體救治時間、提高救治效率、降低死亡率和改善預后。

（二）建網絡，建立雙向轉診機制，助力分級診療體系建立

國家醫改的重要目標之一是大病不出縣，逐步實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。縣域醫院基層胸痛中心建設與發展，大大提高了基層醫院對急性胸痛患者急診救治能力，并通過胸痛中心網絡平臺實現即時遠程會診和快速轉診。隨著“強基層”目標的不斷實現，基層醫院診治能力和水平不斷提高，更多患者足不出縣即可實現疾病的治療和康復，從而實現疾病分級診療的醫改目標。

（三）建立貴州省第一家“24小時急性心肌梗死急救綠色通道”

在政府相關部門和醫院領導的大力支持下，我院胸痛中心大力推進縣域醫院胸痛中心建設，取得重要的階段性的成效。胸痛中心建設團隊在推進縣域基層胸痛中心建設中遵循“全程幫扶、全程培訓和全程管理”的模式，并組建微信群包括：以我院胸痛中心示范基地為中心輻射40家縣域醫院微信群4個，即遵醫附院胸痛中心(1)群500人、(2)群495人，基層胸痛中心群310人，區域胸痛中心數據質量管理群35人；還有以縣域醫院為中心的輻射各鄉鎮醫院和衛生服務站的微信群40個，合計5517人。

遵義醫科大學附屬醫院心內科作為國家衛健委冠心病介入診療培訓基地，累計招收各家縣域醫院冠心病介入培訓學員36名。這些學員均是各家縣醫院的學科帶頭人或者學科骨干，培訓并考試合格后可獨立開展冠心病介入診療。這為實現縣域醫院胸痛中心建設第二階段目標即由基層版升級為標準版奠定了基礎。

（四）提升基層急救能力，優化救治流程

根據各縣域胸痛中心網報病例資料統計顯示，2017年接診急性胸痛患者4062例，確診急性冠脈綜合征患者1375例，急性心肌梗死672例，其它高危胸痛49例；2018年接診急性胸痛14551例，確診急性冠脈綜合征 3183例，急性心肌梗死1428例，其它高危胸痛121例；2019年截至2月底已接診急性胸痛3736例，確診急性冠脈綜合征738例，急性心肌梗死357例，其它高危胸痛44例。我院胸痛中心數據平臺的資料統計顯示，2018年各縣域醫院轉診至我院行急診手術的胸痛患者702例；病情穩定后轉診回當地縣醫院的患者306例。這些數據資料表明，隨著基層胸痛中心建設和發展，各縣域醫院接診急性胸痛患者人次顯著增加，診治水平亦不斷提高，從而實現了國家強基層、雙向轉診和分級診療的醫改目標。

（五）生命接力賽，讓更多重危患者獲救

隨著縣域基層胸痛中心的推進和發展，轉診至我院的急性胸痛患者持續增加，急診介入手術例數亦大幅增加。2018年我院胸痛中心共計接診急性胸痛患者2337例，完成急診介入手術量和冠心病介入總量分別為791例和1867例，急診手術總量居全國前十位。同時，隨著胸痛中心發展和救治流程的持續優化改進，急性心肌梗死患者血管開通時間伴隨著救治流程的不斷優化改進而持續縮短。

（六）保健康，建立心血管病急危重癥救治綠色通道，助力健康扶貧工程

急性心肌梗死具有突發性和高致死率和高致殘率的特點，且積極治療病情穩定后需要長期用藥，而相應的臨床治療藥物價格不菲，這導致很多患者及家屬面對急性心肌梗死需要選擇盡早行介入治療時猶豫不決或者拒絕，既延誤治療又增加患者死亡風險。國家適時推出《健康中國2030規劃綱要》，實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫療衛生服務，防止因病致貧、因病返貧。為貫徹實施偉大工程，遵義醫科大學附屬醫院胸痛中心針對急性心肌梗死患者優化和升級急診救治綠色通道，這一綠色通道，不僅體現在已有的掛號、檢查和治療優先，而且更體現在先救治后付費的醫療原則。即便個別患者完成介入診療后因貧困無法付費時，亦可能通過向企業申請減免等各種措施幫助患者度過難關。

【經驗總結】

貴州省胸痛中心建設起步晚，標準版建設啟動于2016年開始；

基層胸痛中心建設難度大，基層醫院的硬件條件落后、基層醫院的發展意識相對薄弱、患者就診意識欠缺；

由于地理條件限制，區域協同救治網絡建設難度較大；

基層醫務人員少（急診科人員少、經驗欠缺）熱情度高，但持續時間不長；

各聯盟的成立對基層的培訓不深入（集中培訓的時間短且參會的多是主任）；遠程網絡培訓覆蓋面不夠（貴州省只有28家）；

各公司參與幫扶，都在大的地方、大的會議，很少落實到基層。

【管理方法創新】

1.為建立急性胸痛區域協同救治體系，使急性心肌梗死患者得到快速轉運和及時救治，真正實現院前急救與院內綠色通道的無縫銜接，遵義醫科大學附屬醫院牽頭成立貴州省區域胸痛中心聯盟，與51家基層醫療機構簽訂胸痛中心建設網絡合作協議。率先在省內開展基層胸痛中心推進工作。

2.胸痛中心建設專家團隊深入基層全程幫扶每一家胸痛中心建設。

3.定期舉辦胸痛中心培訓班和質控會、接待來我院胸痛中心示范基地參觀學習。

4.免費為28家縣域醫院安裝遠程培訓和會診的網絡平臺，并開展遠程培訓

5.建立60余個微信交流群，納入所有幫扶縣域醫院的急診科和心內科醫護人員，隨時隨地地指導臨床胸痛患者診治和胸痛中心建設經驗交流。以縣域醫院為中心的輻射各鄉鎮醫院和衛生服務站。

【社會反響與評價】

遵義醫科大學附屬醫院建立的急性心肌梗死救治網絡現已覆蓋黔北地區大部分縣域，讓貴州的人民群眾尤其是邊遠地區的患者享受到公平可及的醫療服務，就近得到及時、有效的治療。通過區域急性胸痛救治網絡體系建設，遵義醫科大學附屬醫院與各網絡協作醫院院前急救中心、急診科、心內科實現了急性心肌梗死患者救治的無縫對接。自2017年來，遵義醫科大學附屬醫院經急救網絡平臺接診急性胸痛患者4059例，已通過認證的30家網絡胸痛中心接診急性胸痛患者9910例。極大程度上發揮了胸痛中心示范基地的引領作用，最大限度縮短急性心肌梗死患者早期救治時間，提高胸痛救治成功率，降低死亡率、致殘率及疾病治療負擔，服務和造福廣大人民群眾。