肋骨骨膜去分化軟骨肉瘤1例并文獻復習

張懷念 蔡宇翔

1 病例資料

患者，女，26歲，妊娠3個月。自述4個月前出現咳嗽、胸悶癥狀。查體患者右側后胸壁有一巨大腫塊。CT檢查顯示右胸壁可見一14 cm×16 cm不規則分葉狀軟組織腫塊影，其內見點狀及線條狀鈣化，鄰近右側第7、8肋骨骨皮質不光整，鄰近肺及肝臟明顯受壓（見圖1）。

病理檢查：10 cm×14 cm×16 cm的腫塊1枚，呈灰白灰紅色，其內見一塊肋骨組織，腫物與肋骨緊密相連。切面囊實性，囊內部分含淡黃血性液體，實性部分有黏液感。鏡下觀察：腫瘤位于肋骨表面，并且侵及肋骨皮質，與周邊組織界限較為清楚，可見一完整包膜。腫瘤鏡下由兩種成分構成，大部分區域為軟骨肉瘤Ⅰ～Ⅱ級，主要位于腫瘤的中央，去分化區域呈高級別梭形細胞肉瘤，呈長束狀，核漿比高，異型性明顯，核分裂象多見，可見病理性核分裂象，部分區域呈血管外皮瘤樣。兩種區域境界清楚，突然轉變（見封四圖2）。免疫組化結果示：去分化軟骨肉瘤的兩種成分均表達Vimetim，軟骨肉瘤成分表達的S-100、CK、EMA、CD99、BCL-2、Desmin、SMA、IDH1，均為陰性。Ki-67陽性指數約60%。

病理診斷：（肋骨）骨膜去分化軟骨肉瘤

圖1 肋骨骨膜去分化軟骨肉瘤CT圖像

2 討論

去分化軟骨肉瘤是軟骨肉瘤的一種少見亞型，由Dahlin和Beabout首次報道，約占所有軟骨肉瘤的11%［1，2］，是一種高度惡性的間葉源性腫瘤。該腫瘤由高分化軟骨性腫瘤和高級別肉瘤兩種成分組成，兩種區域一般沒有過度，突然轉化［3］。

去分化軟骨肉瘤表現為軟骨肉瘤成分和高度惡性非軟骨性肉瘤成分突然轉變，界限清楚［4，5］。去分化成分可以為骨肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、巨細胞瘤、血管肉瘤、未分化多形性肉瘤等［6］，也可以具有鱗狀細胞癌、腺癌的特征，并且表達CK、EMA等上皮標記［7，8］。同一腫瘤內可能具有不同的去分化區域，表明腫瘤具有顯著的異質性。免疫組化方面，軟骨成分表達S-100，去分化成分可表達 MyoD1、CD31、ERG、CK、P63等。另外，分子遺傳學方面，Amary M F等首次報道IDH1、IDH2在軟骨源性腫瘤中存在突變，而在其他間葉源性腫瘤中無突變［9］。IDH1、IDH2在去分化軟骨肉瘤中的突變率大概50%左右，突變位包括IDH1R123、 IDH1R123C、 IDH1R123H、 IDH2R172等［10］。

去分化軟骨肉瘤具有很大的異質性，需要和一些類似的腫瘤鑒別，特別是在穿刺活檢標本中，由于標本取材較局限，容易造成誤診。需要鑒別的腫瘤包括軟骨母細胞型骨肉瘤、間葉性軟骨肉瘤、骨巨細胞瘤、未分化多形性肉瘤以及其他一些具有軟骨分化的間葉源性腫瘤［11］。去分化軟骨肉瘤的去分化成分最常為骨肉瘤，軟骨成分和骨肉瘤成分之間一般界限清楚，沒有過度移形，而軟骨母細胞型骨肉瘤的軟骨成分和腫瘤性成骨成分一般相互混雜，相互過度，界限不清，此外軟骨母細胞型骨肉瘤無IDH突變。間葉性軟骨肉瘤由小圓形或短梭形的成片的細胞組成，可見血管外皮瘤樣結構和良性的軟骨島，軟骨島和小圓細胞之間有過度移形，表達CD99，無IDH突變。骨巨細胞瘤無軟骨結構，在大標本中較易診斷，但在穿刺標本中較易誤診，如果影像學形態不典型并且有點狀、片狀鈣化，需要考慮去分化軟骨肉瘤。

總之，去分化軟骨肉瘤是軟骨肉瘤的一種少見亞型，由于腫瘤具有很大的異質性，病理形態和影像學均表現多樣，容易造成誤診，正確的診斷需要臨床、病理、影像三結合。病理、影像上腫瘤具有“雙相”性，分子遺傳學上具有IDH突變，可以與絕大部分間葉源性腫瘤鑒別［9］。該病的治療方式主要是手術治療，單純手術治療即可產生較好的效果，目前大多數文獻認為化療并無效果，去分化軟骨肉瘤分子靶向治療正在研究中。去分化成分所占比例越高，患者預后越差。早發現、早診斷、早手術在一定程度上可以降低腫瘤的局部復發率和改善預后［12］。