三維超聲對不同分娩方式初產婦產后早期盆底結構及功能的評估價值

劉雨蒙

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是一組以盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）為常見表現的婦科病癥，是影響我國婦女健康的主要慢性疾病之一，容易引起心理、精神方面的問題，并且終生手術的風險為 11%［1，2］。有研究指出［3］，PDF的發生與女性在分娩過程中引起盆底壓迫或應力過于集中有關。而選擇性剖宮產與經陰道分娩都不同程度地損傷盆底結構與功能。本研究旨在通過三維超聲影像技術評估產婦盆底功能的影像學優勢，探究不同分娩方式的初產婦產后早期盆底結構及功能的變化及其差異性。

1 資料與方法

1.1病例資料 選取本院2018年1月至12月的150例初產婦作為研究對象，所納入的研究對象均為單胎足月初產婦，且無盆腔器官脫垂史，無盆底損傷及妊娠期并發癥，無慢性咳嗽及便秘史，均能按指導完成有效的縮肛動作和Valsalva動作。其中75例選擇性剖宮產產婦作為觀察組，年齡為21～42歲，身高155～168 cm，產后體重49～62 kg，新生兒體重2.5～4.6 kg，產后6～8周；另75例經陰道分娩產婦作為對照組，年齡為23～40歲，身高156～172 cm，產后體重48～65 kg，新生兒體重2.3～4.5 kg，產后6～8周。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法 采用型號為GM Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RAB6-D容積探頭，頻率4～8MHz，三維掃查角度85°。檢查前囑受檢者排空大小便，充盈膀胱約50 ml后，采取臥截石位，髖部屈曲并適度外展。耦合劑適量涂于探頭表面、覆蓋保鮮膜或避孕套。將探頭緊貼受檢者會陰部，探頭距恥骨聯合下緣小于1 cm，獲取清晰的盆底標準矢狀切面圖像，在靜息狀態、縮肛動作及Valsalva動作（深呼吸后緊閉聲門，再用力做呼氣動作）測量肛提肌裂孔面積、膀胱頸下移距離、頸距恥骨聯合下緣垂直距離、尿道旋轉角等參數。如果發現器官最遠端下移至恥骨聯合下緣水平線或以下，則可認定為盆腔器官脫垂，并需要進一步測量膀胱、子宮脫垂距離，直腸膨出距離等指標。

1.3統計學處理 采用SAS9.4統計軟件進行統計分析。計量資料以±s）表示，比較用t檢驗；計數資料用n表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組產婦的一般資料比較 選擇性剖宮產組與經陰道分娩組間年齡、身高、產后體重及新生兒體重指數差異無統計學意義（P＜0.05），兩組間具有可比性，見表1。

2.2兩組產婦三維超聲資料比較 在Valsalva動作中，選擇性剖宮產組出現盆腔器官脫垂25例，經過陰道分娩組出現盆腔器官脫垂50例，兩組間差異有統計學意義（χ2＝16.67，P＜0.05）；選擇性剖宮產組出現壓力性尿失禁42例，經過陰道分娩組出現壓力性尿失禁44例，兩組間差異無統計學意義（χ2＝0.11，P＞0.05），見表2。而膀胱頸下移距離和尿道旋轉角兩組間比較差異均有統計學意義（t＝35.46，18.05；P均＜0.05），在靜息狀態、縮肛動作以及Valsalva動作下，提肛肌裂孔面積差異均有統計學意義（t＝5.35，5.77，9.39；P均 ＜0.05），見表3。

表1 選擇性剖宮產組與經陰道分娩組一般情況比較/±s

表1 選擇性剖宮產組與經陰道分娩組一般情況比較/±s

組別 年齡（歲） 身高（cm） 產后體重（kg） 新生兒體重（kg ）選擇性剖宮產組28.7±5.6 162.7±4.3 56.7±6.8 3.4±0.6經陰道分娩組 28.5±5.4 163.2±5.1 55.9±7.2 3.2±0.8 t 0.33 0.12 0.53 0.33 P 0.745 0.906 0.594 0.745

表2 兩組間出現盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁差異比較／n

3 討論

女性盆底承托并保持子宮、膀胱和直腸等盆腔器臟在正常位置，具有控制排尿、排便，維持陰道緊縮度和提高性生活滿意度等多種功能，對女性正常生活起著重要的作用［4］，正常的盆底功能依賴于完整的肌肉、結締組織和神經分布的相互復雜作用，分娩時腹部肌肉推動胎兒的力量與來自于胎兒頭部的壓力會對骨盆造成極大的壓力，女性盆底肌肉、結締組織以及神經等會在這種超負荷的拉伸下受到損傷。肛提肌作為封閉骨盆出口的關鍵盆底肌，起著維持盆底功能形態的重要作用，經陰道分娩時過度的拉伸會造成肛提肌損傷，并容易發展形成PFD［5］。產后早期能觀測到盆底組織的異常改變，有利于PFD的早期診斷，對降低PFD的發生率和改善產婦產后生活有著積極的意義。

表3 兩組間膀胱頸下移距離、尿道旋轉角及提肛肌裂孔面積差異比較/±s

表3 兩組間膀胱頸下移距離、尿道旋轉角及提肛肌裂孔面積差異比較/±s

組別 膀胱頸下移距離（mm）尿道旋轉角（°）提肛肌裂孔面積（cm2）Valsalva選擇性剖宮產組 19.98±3.20 39.61±4.33 12.32±2.42 9.22±1.86靜息 縮肛16.33±4.16經陰道分娩組 32.77±2.33 49.66±4.35 14.01±2.44 10.88±2.66 21.08±4.43 t 35.46 18.05 5.35 5.77 9.39 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

三維超聲在盆底組織檢查中有著無創、操作簡單、重復性強、檢查費用低的特點［6］，同時避免腹壁脂肪、骨骼、腸道內容物的干擾，探頭能對盆底臟器有直觀清晰的顯示，并且通過三維成像技術，可獲得更為精準的數據，適用于精確評估盆底組織結構及功能變化。

本研究發現，經陰道分娩較選擇性剖宮產，有著更高的盆腔器官脫垂發生率，膀胱頸下移距離和尿道旋轉角均有增加，靜息狀態、縮肛動作以及Valsalva動作下，提肛肌裂孔面積也均有增加，表明經陰道分娩對盆底的功能及結構影響更大，更易導致PFD的發生。該結果與有關學者［7］研究結果一致。但兩組間發生壓力性尿失禁差異無統計學意義，表明分娩方式不是產生壓力性尿失禁的主要影響因素，但其發生率都較高，可能原因為兩種分娩方式都不同程度地損傷了括約肌。具體原因需要更進一步實驗探究。

綜上所述，經陰道分娩較選擇性剖宮產對盆底結構及功能有著更大損害，臨床上應根據產婦實際情況選擇更為適合的分娩方式，以求降低PFD的發生率。