淺談如何穩步推進工傷保險與定點醫院聯網結算

陸明霞

工傷保險與定點醫院進行聯網結算，這已經慢慢成為一種發展趨勢。這種操作模式可以讓工傷職工及時得到有效醫治，在保險賠付上也可以直接由醫院和保險公司對接，省去了很多不必要的環節和流程，讓整個過程的操作實效更高。我國推行這一體系的時間還不長，很多實際工作的展開與實施方法還在探索中，各類問題也應當及時做有效處理。這樣才能夠推動這一體系作用和功效的發揮，讓工傷職工的基本權益得到更好的保障。

一、當前工傷醫療支付情況分析

隨著我國保險制度的不斷完善與革新，針對工傷的保險賠付機制也在慢慢得到改善，目前，很多城市和地區都在建立工傷保險與定點醫院的聯網結算體制，這不僅讓工傷的醫治更加及時有效，這也讓保險結算可以更為便捷的完成，是讓整個體系的工作實效有所提升的方法。根據《工傷保險條例》職工因工作遭受事故傷害或者職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫。情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，可從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛生行政部門、藥品監督管理等部門規定。國家出臺的這一系列政策和法規不僅讓工傷保險的賠付更加完善健全，透過和定點醫院聯網結算的方法，也化解了過程的操作模式中產生的各種問題和不足，是工傷保險賠付實現的大幅提升。

二、工傷保險與定點醫院聯網結算模式的確定

目前，在很多城市和地區都已經基本確立了工傷保險與定點醫院聯網結算的模式。各個城市和地區都根據自身醫療條件和醫療機構的分布，相應設立了一些醫療點和聯網結算點。具體的操作方式和操作流程也在逐漸變得清晰明確，這讓工傷質量的質量和效率都得到了很大程度提升。首先，工傷職工登記后按自己的傷害種類去相應的醫院就醫。比如，燒傷的工傷患者可以去專門的燒傷醫院就醫;骨折的病人可以去特定的骨科醫院就醫等。這樣做既方便工傷職工就醫，也有利于同類醫院技能的競爭，同時更為社保經辦機構能否確定該醫院實行聯網提供了依據。根據具體的工傷來劃分就醫單位和機構，這可以給職工提供更好的醫療條件和專業化的醫療診治。醫療過程結束后，通常工傷保險會先墊付相應的資金，最后由保險公司、企業和定點醫院三者對接，共同協助完成醫療費用的給付。這一整個體系和操作流程讓職工最為受益。不僅使得工傷職工及時得到專業化的醫療保障，也無需他們墊付資金，這些都是建立工傷保險和定點醫院聯網結算的優勢的體現。

三、工傷保險與醫院聯網結算的思考展望

（一）聯網結算是必然的發展趨勢

首先，聯網結算會成為一個必然的發展趨勢，這是不容爭議的一點。目前全國各個城市和地區都在不斷推行工傷保險與定點醫院聯網結算的方式，在有些大中城市這種模式的運營已經相當成熟。一些中小城市或者醫療條件不夠發達的地區，這種方式也在逐漸試行。推進工傷保險和定點醫院聯網結算的方式，這是讓職工能夠更加及時有效的得到治療，讓醫院、保險公司及患者三者間形成良好的平衡的方法。同時，這也可以更充分的利用現有的醫療條件和資源，能夠讓工傷保險的賠付流程相對簡化，讓工傷職工的基本權益得到良好保障。

（二） 做好結算難點的有效處理

在進行聯網結算的過程中，一個工作重心就是合理處理結算難點。一方面，結算金額和結算方式醫院要按照相關規范和操作流程做合理控制，這是基本的工作要點。另一方，在遇到一些特殊的或者相對復雜的情況時，也要能夠進行有針對性的分析與操作，讓結算工作的準確性得到保障。比如，對于一些工傷人員違規就醫的行為醫院要具備較好的分辨與辨識能力，可以借助目前分布在醫院各個角落的實時監控體系給予工作支持。又如，工傷職工每次就醫的費用額度需要按照具體規定做有效限定，避免工傷員工鉆體系的漏洞，進而引發保險金的流失。

（三）提升工作人員專業化素養

隨著工傷保險與定點醫院聯網結算的不斷推行，這需要一批專業的人員來完成具體的操作和相關工作?？傮w來說，我國推行這一體系的時間還不長，很多實際工作的展開與實施方法還在探索中，因此，這對于從業人員的專業化水平和應變能力提出了較高要求。具體來說，定點醫院首先應當加強對于機構內部醫師的培訓考察，要讓他們在各類工傷事宜的處理上更加及時得當，不僅要讓職工得到良好的醫治，醫師也需要熟知工傷保險費用審核的基本標準和流程。這樣才能夠讓聯網結算以規范合理的方式展開，也表面了很多問題和漏洞的產生。

（四）避免工傷保險基金的流失

在推行聯網結算后，很大程度給工傷職工帶來了便利，不僅讓他們更加及時得到醫治與照顧，過往職工需要墊付醫療費用的情況也不復存在，這極大的減少了職工的壓力。但是，隨之也會產生一些不規范的操作，會帶來保險基金的流失，這類問題一定要得到有效處理。比如，有的工傷職工會抱著一些扭曲心理占用資源，甚至會形成“一人看病全家吃藥”的怪異現象。這會極大帶來工傷保險基金的流失，這類問題也需要醫師和醫院內部相關工作人員及時做有效處理，這樣才能夠形成良好的整體生態。（作者單位： 江蘇省鹽城市大豐區勞動保險管理處）